Дгу 500: Дизель-генераторы (ДГУ) 500 кВт цена в Москве | Купить дизельную электростанцию (ДЭС) 500 кВт

Содержание

Дизельная электростанция ДГУ Aksa AC 500

Дизельные электростанции (ДГУ) с аналогичной мощностью:

Модель

Двигатель

Цена

327.2 кВт / 409 кВа

Двигатель Сummins QSX15G8

Запросить цену

328 кВт / 410 кВа

Двигатель Doosan P158LE-1

Запросить цену

330 кВт / 413 кВа

Двигатель Cummins 6ZTAA13-G3

Запросить цену

330 кВт / 413 кВа

Двигатель SDEC SC15G500D2

Запросить цену

340 кВт / 425 кВа

Двигатель DOOSAN P158LE

3 127 950 р.

Получить скидку

352 кВт / 440 кВа

Двигатель Cummins 6ZTAA13-G2

Запросить цену

352 кВт / 440 кВа

Двигатель Doosan P158LE-1

3 779 725 р.

Получить скидку

364 кВт / 455 кВа

Двигатель Perkins 2506A-E15TAG1

5 736 164 р.

Получить скидку

364 кВт / 455 кВа

Двигатель Perkins 2506A-E15TAG1

Запросить цену

364 кВт / 455 кВа

Двигатель Сummins QSX15G8

Запросить цену

368 кВт / 460 кВа

Двигатель DOOSAN DP158LC

3 472 764 р.

Получить скидку

384 кВт / 480 кВа

Двигатель Cummins 6ZTAA13-G2

Запросить цену

392 кВт / 490 кВа

Двигатель Doosan P158LE

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель CUMMINS QSX15-G8

5 235 887 р.

Получить скидку

400 кВт / 500 кВа

Двигатель PERKINS 2506A-E15TAG2

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель VOLVO TAD1641GE

4 728 870 р.

Получить скидку

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Perkins 2506D-E15TAG2

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Perkins 2506A-E15TAG2

6 333 129 р.

Получить скидку

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Perkins 2506A-E15TAG2

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Сummins QSX15G8

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Cummins 6ZTAA13-G4

Запросить цену

400 кВт / 500 кВа

Двигатель Doosan 6ZTAA13-G4

3 845 923 р.

Получить скидку

400 кВт / 500 кВа

Двигатель SDEC SC25G610D2

Запросить цену

Аренда дизель генератора 500 квт в Москве, цены: прокат дизельной электростанции

Главный механик

09.12.2020

Раньше арендовали ТЭЦ, а теперь решили купить собственное оборудование, одобрили нам кредит по госпрограмме. Естественно, обратились в компанию Генмастер, потому что много лет сотрудничали. Но главное, что не собираемся сниматься с обслуживания, свой персонал держать не выгодно

Инженер отдела главного энергетика

29. 11.2020

Приятно работать с профессионалами вроде компании Генмастер. То, что поставленное оборудование было качественным, это мелочь. Главное, что все вопросы по согласованию с контролирующими органами, а также вся проектная документация была на них. Мы как сотрудники палец о палец не ударили, спасибо.

Главный энергетик

02.11.2020

Закончено строительство мини ТЭЦ силами компании Генмастер на нашем предприятии. Теперь у нас электричество будет более дешевым, но главное, что перебоев с ним не будет, как раньше. Сети старые, постоянные аварии и тп. А у нас минута простоя очень дорого стоит, а бывали аварии на часы. Так что теперь мы в большом плюсе

Раньше арендовали в компании Генмастер дизельные генераторы для строительных объектов, на которых пока нет возможности подвести напругу.

Было удобно, а потом решили, а че мучаться, давай купим. Правда, теперь самостоятельно его возить приходится, а раньше этим занимались специалисты компании. В общем, по деньгам выиграли, с удобством чуть-чуть подкачали.

Кутепов Сергей

Начальник ОМТО

03.09.2020

В первую очередь хочется поблагодарить компанию Генмастер за то, что есть возможность не покупать дорогостоящее оборудование, а брать его в аренду. Для нашего производства покупка газопоршневой системы вылилась бы в копеечку, а вот аренду мы можем легко тянуть. Плюсом идет то, что обслуживание взяла на себя компания Генмастер, нам думать ни о чем не надо

Технический директор

30.08.2020

Хочу поблагодарить компанию Генмастер за то, что оперативно следят за оборудованием, установленным на территории наших производственных площадок. Нам держать обслуживающий персонал экономически не выгодно, а договор на обслуживание с ними нас полностью устраивает. Особенно устраивает режим 24/7. Любые проблемы, которые кстати очень редкие, устраняются молниеносно! Еще ни разу не было простоев с момента начала сотрудничества.

Дизельгенераторы ДГУ-500 кВт, ADP-500С-Т400-1РГ

телефон в Ярославль
8 (800) 505-10-92

Головной офис
+7(4852) 59-91-31
+7(4852) 91-05-32

Москва
+7(495) 902-65-32

сайт: www.adkom.ru

email: [email protected]

Дизельгенераторы ДГУ-500 кВт, ADP-500С-Т400-1РГ

Артикул: ADP-500С-Т400-1РГ
Цена: по запросу
Наличие: доступно под заказ

Название Параметр
МодельДизельгенераторы ADP-500С-Т400-1РГ
Мощность кВт / кВа500 / 625
Модель двигателяPerkins 2806A-E18TAG2
Модель генератораMarelli Motori MJB 355 MA4
Расход топлива л/ч126,1

Дизельгенераторы серии ADP-500 (мощностью 500 кВт и частотой 50 Гц) предназначены для получения трехфазного электрического тока напряжением 400 В.
В качестве основных источников электроснабжения дизельгенераторы ADP-500 применяются для автономных объектов (буровые установки и рабочие площадки, аварийные и спасательные службы, коттеджные поселки и частные дома, дизель-электрические машины, вахтовые поселки и т.п.).
В качестве резервных источников электроснабжения дизельгенераторы могут применяться на объектах, требующих повышенной надёжности энергоснабжения (телекоммуникационные компании, интернет-провайдеры, центры обработки и хранения данных, аэропорты и вокзалы, офисные здания и т.п.).

Соответствие стандартам:
Дизельгенераторы серии ADP сертифицированы, и соответствуют ГОСТ Р 53174-2008. Климатическое исполнение – УХЛ.

Базовое исполнение дизельгенератора ADP-500:
Двигатель Perkins 2806A-E18TAG2 с зарядным генератором и стартером, генератор Marelli Motori MJB 355 MA4, (Marathon Electric, Leroy Somer, Mecc Alte), стальная рама, система газовыхлопа с глушителем шума, система впуска с воздушным фильтром, система топливоподачи с топливным баком на 90 л. и топливными фильтрами, механизм управления топливным насосом высокого давления, система охлаждения с водяным радиатором и крыльчаткой вентилятора обратного тока, система охлаждения масла с маслянным радиатором, пульт управления первой степени автоматизации СУЭМ-500-1, устройство останова двигателя на базе соленоида, Устройство подрегулировки ТНВД, комплект ЗИП, комплект эксплуатационной документации. Специальное исполнение подразумевает демонтаж пульта управления для установки системы автоматики заказчика.

Основные технические характеристики:

Наименование параметра Значение
Основная мощность (длител.), кВт/кВА 500/625
Резервная мощность, кВт/кВА 550/688
Напряжение, В 400
Модель двигателя Perkins 2806A-E18TAG2
Частота вращения вала двигателя, об/мин 1500
Расход топлива, л/ч
   - при 100% нагрузки 126,1
Базовая модель генератора Marelli Motori MJB 355 MA4
Род тока переменный трехфазный
Частота тока, Гц 50
Номинальный коэффициент мощности 0,8
Номинальный ток, А 900
Заправочные емкости, л:
   - топливный бак, л 1200
Время автономной работы при 100 % мощности, ч 8. 6

Участники войскового учения «Индра-2021» в Волгоградской области будут жить в комфорте и под видеонаблюдением

Все участники совместного российско-индийского учения сухопутных войск «Индра-2021», которое проходит на общевойсковом полигоне «Прудбой» в Калачевском районе Волгоградской области, будут проживать в палатках новейшего автономного полевого лагеря АПЛ-500.

Как ранее сегодня сообщила интернет-газета «Кривое зеркало», команда из 250 военнослужащих Индии, принимающая участие в российско-индийских учениях «Индра-2021», прибыла в Волгоград 1 августа. Об этом сообщили в пресс-службе Южного военного округа. Из волгоградского аэропорта Гумрак индийские военнослужащие сразу отправились на полигон Прудбой, где пробудут в специально возведенном полевом лагере до 13 августа.

АПЛ-500 - это целый городок из каркасных палаток, выполненных из современных композитных материалов. Лагерь предусмотрен для размещения 500 военнослужащих, одна палатка рассчитана для проживания 16 человек.

Лагерь оснащен кухней, прачечной, душевыми кабинами, туалетами - все помещения связаны удобными дорожками из прорезиненного материала. Дизель-генераторные установки обеспечивают бесперебойное электроснабжение. Комфортную температуру в палатках в летнее время обеспечивают кондиционеры, а в холодное время – мощные обогреватели. Последние пригодятся в настоящее время едва ли, а вот первым придется поработать на полную мощность.

АПЛ-500 оборудован осветительными мачтами, системами охранно-пожарной сигнализации и видеонаблюдения с выводом видеосигнала на мониторы дежурной смены.

Учения на полигоне Прудбой в Волгоградской области продлятся по 13 августа.

Тимур Танин

Фото: Пресс-служба ЮВО

Читать Кривое-Зеркало. ру в Добавить комментарий

Minesto Holyhead Deep - не подключенный к сети DG500

Морские млекопитающие Визуальные исследования с судов Лодочные трансекты Морские свиньи: из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS (2015) в районе западного Англси, 39 были морскими свиньями.Это соответствует 1,88 наблюдений в час. SEACAMS (2015) сообщает, что пространственное распределение наблюдений морской свиньи, по-видимому, относительно хорошо распределено по исследуемой территории. В частности, в пределах участка DG Holyhead Deep примерно на 26 км работы по исследованию была получена только одна запись морской свиньи (обнаруженная акустически), хотя дальнейшие наблюдения морской свиньи были зарегистрированы недалеко от участка DG Holyhead Deep (SEACAMS, 2015). Учитывая его статус наиболее распространенного китообразного в Ирландском море и результаты местных исследований, кажется вероятным, что участок проекта DG Holyhead Deep хорошо используется морской свиньей, хотя относительная плотность позволяет предположить, что это место не входит в число районов обитания морских свиней. самое важное значение в Ирландском море
Дельфин афалина: из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS (2015) в районе западного острова Англси (рис.11.2), только одним был дельфин-афалина. Это соответствует скорости 0,05 наблюдения в час. В частности, на участке DG Holyhead Deep, на протяжении примерно 26 км исследовательских работ, не было зарегистрировано ни одного афалинского дельфина, и было зарегистрировано только одно наблюдение из всей области исследования (375 км исследования). Это было на крайнем юго-востоке области исследования (SEACAMS, 2015). Принимая во внимание вышесказанное, кажется крайне маловероятным, что Проект расположен в районе, имеющем особое значение для дельфинов-афалин, но небольшое количество наблюдений к западу от них показывает, что их присутствие нельзя исключать.
Обыкновенный дельфин: Из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS в западной части острова Англси, ни один не относился к обычному дельфину. Учитывая очевидную нехватку обычных дельфинов в северной части Ирландского моря и у побережья острова Англси, кажется вероятным, что проект DG Holyhead Deep расположен в районе, не имеющем особого значения для этого вида.
Дельфин Риссо: из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS в западной части острова Англси, ни один не относился к дельфину Риссо.Принимая во внимание вышесказанное, маловероятно, что территория Проекта имеет особое значение для этого вида, хотя возможно, что они могли использовать эту территорию время от времени.
Малый полосатик: Из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS в районе западного острова Англси (рис. 11.2), ни одного полосатика не было.
Серый тюлень: Из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS (2015) в районе западного острова Англси (рис. 11.2), только 2 были серыми тюленями. Это соответствует скорости 0,10 наблюдений в час.В частности, в пределах участка DG Holyhead Deep, примерно в 26 км исследовательских работ не было зарегистрировано ни одной серой нерпы, хотя два наблюдения из 375-километрового общего объема исследований были зарегистрированы на севере области исследований, в пределах которой DG Holyhead Deep сидит
Портовый тюлень: Ирландское море, как известно, не является важным районом для портового тюленя, и плотность животных здесь оказалась чрезвычайно низкой. Из 42 наблюдений морских млекопитающих, зарегистрированных SEACAMS (2015) в районе западного острова Англси (Рисунок 11.2), портовых тюленей не было.
Завершено
Рыба Визуальные исследования с судов Трансекты с лодок Гигантская акула: Гуляющая акула обычно появляется на западном побережье Великобритании с мая по октябрь, следуя за цветением планктона. Во время съемки SEACAMS не было зарегистрировано случаев появления гигантской акулы на территории Проекта (SEACAMS, 2015). Завершено
Птицы Кабинетное исследование Н / Д Кайра обыкновенная: на основе предыдущей исследовательской работы и до поправки на недавнее изменение численности оценочная плотность кайры в море в окрестностях Сайт проекта был ок.1 птица / км2 в период посещения колонии в период размножения (с апреля по июль), 3 птицы / км2 в период после размножения (август и сентябрь) и чуть менее 1 птица / км2 в период отсутствия размножения ( С октября по март) (NRP, 2016). Анализ тенденций популяций JNCC показывает, что с тех пор, как были предприняты эти исследования (в основном в конце 1980-х и начале 1990-х годов), численность гнездящихся в Уэльсе увеличилась примерно в три раза. Отсюда следует, что плотность в море, по крайней мере, в период размножения, также возрастет.
Бритвоязычный: на основе предыдущих исследований и без учета каких-либо изменений численности населения расчетная плотность бритвенных клыков в море составляла прибл. 0,3 птиц / км2 в период посещения колонии в период размножения (с апреля по июль), 1,9 птиц / км2 в период после размножения (август и сентябрь) и 0,3 птиц / км2 в период отсутствия размножения (с октября по март). ). Однако анализ популяционных тенденций JNCC показывает, что с момента проведения этих опросов
(в основном в конце 1980-х и начале 1990-х годов) размножающаяся численность в Уэльсе увеличилась примерно на 75%, причем основной период роста пришелся на конец 1990-х годов и до переписи морских птиц 2000 года.Отсюда следует, что плотность в море, по крайней мере, в период размножения, также возрастет.
Атлантический тупик: на основании предыдущей исследовательской работы и без учета недавних изменений численности популяции оценочная плотность тупиков в море составляла прибл. 0,3 особи / км2 в период посещения колонии в период размножения (с апреля по август) и 0,2 особи / км2 в период отсутствия размножения (с сентября по март) (NRP, 2016). Основываясь на тенденции популяций, наблюдаемой на острове Скомер (JNCC, 2014), разумно предположить, что плотность тупиков в море у Уэльса в сезон размножения, вероятно, увеличилась с того времени, когда были собраны данные съемки ESAS, в основном в 1980-е и 1990-е годы.Предполагается, что в среднем плотность в море увеличилась на 50% с момента проведения съемок.
Северная олуша: по данным переписи морских птиц 2000 г., в этих колониях насчитывалось в общей сложности 70 260 явно оккупированных участков (AOS) (Mitchell et al.,
). др., 2007). Если умножить количество AOS на два, то на момент переписи морских птиц 2000 размер гнездящейся популяции в регионе оценивается в 140 520 взрослых особей. В период с 2004 по 2009 год количество олуш, размножающихся в колонии Грассхольм (на сегодняшний день самой большой колонии в регионе), увеличилось примерно на 22% (JNCC, 2014). Предполагается, что нынешняя численность популяции в регионе на 25% больше, чем во время переписи морских птиц 2000 г., на уровне
человек. 175 650 взрослых. На основании предыдущей исследовательской работы и без учета недавних изменений численности популяции оценочная плотность олуш в море составляла прибл. 0,3 особи / км2 в период размножения (с апреля по сентябрь) и 0,15 особи / км2 в период отсутствия размножения (с октября по март). Основываясь на тенденции популяции (JNCC, 2014), разумно предположить, что плотность олуш в море у Уэльса в сезон размножения, вероятно, увеличилась со времени сбора данных обследований ESAS, в основном в 1980-х и 1990-х годах.Предполагается, что в среднем плотность в море увеличилась на 25% с момента проведения съемок.
Завершено
Беспозвоночные Сублиторальная съемка Бентосные захваты и съемка подводной камерой (видео и фото). Станции отбора проб для общей классификации морского дна были разбросаны по всему району съемки, чтобы обеспечить репрезентативный охват всех прогнозируемых местообитаний, выявленных в результате обзора геофизических данных. Там, где геофизические данные указывали на возможное существование местообитаний Приложения I, были добавлены специальные целевые станции отбора проб. Кроме того, некоторые опорные станции были добавлены за пределами основной области исследования, чтобы контекстуализировать другие образцы и служить в качестве контрольных точек, если они потребуются для какой-либо будущей работы по мониторингу. Инфаунальные отловы: Всего в 23 отловах, отобранных в районе исследования, было идентифицировано 13 078 особей из 318 таксонов. Станции отбора проб на территории проекта, как правило, имели более высокую численность, чем где-либо еще, но самая высокая численность была зарегистрирована на Станции 38 (за пределами территории проекта), где было зарегистрировано 2140 особей из 75 таксонов. В инфауных сообществах, как правило, преобладали кольчатые черви и моллюски, за которыми следовали ракообразные (в основном ракообразные).На станциях 32 и 35, расположенных недалеко от берега, было обнаружено большое количество моллюсков, что в первую очередь связано с двумя видами двустворчатых моллюсков - Nucula nitidosa и Abra alba. В других местах кольчатые червяки были, безусловно, самыми многочисленными организмами. Более 46% кольчатых червей были идентифицированы как виды Sabellaria, в основном Sabellaria spinulosa.
Съемка с камеры: изображения с камеры были проанализированы для классификации среды обитания и определения видимой фауны. Подавляющее большинство изображений показывает морское дно, состоящее из очень крупных отложений, преимущественно гальки и гравия, но с различными пропорциями булыжника, валунов, песка и раковин мертвых двустворчатых моллюсков.В районе проекта морское дно состояло в основном из гальки и гравия с песком и / или булыжником на нескольких станциях и на относительно небольшой территории, на которой находились скопления S. spinulosa. Морское дно за пределами проектной территории к востоку состояло из более крупных частиц и небольших участков обнаженной коренной породы. Коренные породы стали преобладать дальше на восток в районе проекта и были перемежены участками гальки и гравия, а также биогенными рифами. Еще дальше на восток были более мелкие отложения, в том числе участки с преобладанием песка, а также участки гальки и гравия, поддерживающие корковые наросты S.spinulosa и другой участок обнаженной коренной породы. Эпифауна была разнообразной, но в целом немногочисленной (за некоторыми исключениями) и в основном состояла из устойчивых к вымыванию таксонов, включая различных анемонов, гидроидов, прямостоячих мшанок и эпифаунальных полихет.
Завершено
Рептилии Визуальные исследования с судов Лодочные трансекты Морские черепахи: в водах Великобритании водятся пять видов морских черепах, зеленая черепаха Chelonia mydas, черепаха ястребиного типа Eretmochelys imbricata Kempidley, Kempidley's Ridley , кожистая черепаха Dermochelys coriacea и головастая черепаха Caretta caretta. Из них чаще всего встречаются кожистые черепахи. Во время съемки SEACAMS не было зарегистрировано никаких наблюдений за морскими черепахами на территории Проекта (SEACAMS, 2015). Завершено
Физическая среда Геофизические исследования Геофизические исследования для получения информации о батиметрии, мелководной геологии, особенностях морского дна и магнитных аномалиях. Район проекта расположен в южной части холмистой впадины, с глубиной воды от 65 до 91 м, которая становится глубже непосредственно к северу от зоны проекта. Геофизические исследования охватили территорию примерно 19,5 км в длину и 2,3 км в ширину на более широком участке.

Приливные ресурсы в этом районе хорошо изучены благодаря многочисленным модельным исследованиям, проводимым в ходе разработки проекта, и средняя приливная сила на участке, по прогнозам, будет между 0. 8 и 1,2 кВт / м2 (Атлас морских возобновляемых источников энергии Великобритании, 2008 г.).

Приливно-отливная асимметрия в Холихед-Бее способствует переносу наносов на северо-восток. Моделирование захоронения наносов, проведенное Поттером (2014), показало, что отложения широко рассеиваются по данной местности, при этом 90%, по прогнозам, остаются во взвешенном состоянии в низких концентрациях, а <3% остаются на морском дне через 15 дней. В областях, где среднее напряжение сдвига дна низкое, таких как заливы, накапливаются наносы, особенно во внешней части порта Холихед, о чем свидетельствует их ежегодная потребность в проведении дноуглубительных работ во внешней гавани.Результаты показывают, что сайт является высокодисперсным и динамичным.

Завершено
Физическая среда Осадки Многолучевой гидролокатор и гидролокатор бокового обзора На основании мозаики гидролокатора бокового обзора и данных многолучевой батиметрии было определено, что морское дно на территории проекта состоит в основном из песка и гравия, с несколькими небольшие участки неправильной формы из песка и гравия с крупными шариками, включая валуны. Это было подтверждено гранулометрическим анализом полученных отборных проб, который показал наличие двух типов отложений - песчаный гравий и илистый песчаный гравий (согласно классификации Британской геологической службы (BGS)) Complete
Human Dimensions, Fisheries Кабинетное и консультационное исследование N / A Ключевые промысловые виды: наиболее важные промыслы, ведущиеся в окрестностях e PDA предназначены для моллюсков, королевских гребешков, омаров, королевских гребешков, креветок и мидий.Щенки, омары и креветки ловятся с помощью ловушек и ловушек, в то время как гребешки типа «король» и «королева» становятся мишенью земснарядов, а в случае гребешков королевы - лучевых траулеров.
Посевной и рыболовный промысел:
Денежная стоимость
Щенки имеют самую высокую экономическую ценность среди всех видов, выловленных из прямоугольника ICES 35E5, что составляет 43% стоимости и 50% живого веса выловов (в среднем за 2010-2014 гг. ). Четыре из наиболее вылавливаемых видов (с точки зрения стоимости) - это моллюски, на которые приходится 96% стоимости выгрузки и 99% живого веса выловов из прямоугольника 35E5 ICES.Вилки в основном высаживаются в Амлуче и Холихеде, хотя в период с 2010 по 2013 год также были высажены в заливах Семаес и Англси.
Принципы работы и методы работы
Щенки в основном являются мишенью для установки горшков с постоянным статическим снаряжением. Горшки для телячьих делаются из пластикового контейнера, один конец которого частично снят и частично покрыт сеткой. Остальное продырявлено отверстиями диаметром 25-35 мм и на дно засыпано около 25 см бетона, чтобы утяжелить горшок.Горшки для моллюсков обычно используются на песчано-гравийных основаниях.
Кастрюли или шпуры используются для ловли омаров и крабов. Обычно они изготавливаются из стали и сетчатого материала и содержат две камеры, затрудняющие выход пойманных в ловушку животных. Статические снасти, используемые в этом районе Уэльса, включают прикрепление нескольких горшков к основной леске, которая затем прикрепляется к якорю и надводному бую; или в качестве альтернативы в установке одиночных горшков. Местные рыбаки указали, что в настоящее время выращивание омаров (и крабов) происходит недалеко от берега.
Дноуглубительный промысел:
Денежная стоимость
Королевский гребешок является вторым по величине выловленным видом по стоимости, составляющим 24% от общей стоимости, в то время как королевский гребешок является вторым по величине высаживаемым видом по весу, составляющим 37% от выловленного веса.
Принципы работы и методы работы
Королевские гребешки и королевские гребешки являются одними из самых вылавливаемых видов из прямоугольника 35E5 ICES, оба из которых являются целью земснарядов (хотя королевские гребешки также могут быть целью ловушек для выдр или беззубых земснарядов).Для проведения дноуглубительных работ суда буксируют одну (за кормой) или две (с каждой стороны) балки, на которые прикреплено несколько земснарядов. Количество используемых земснарядов зависит от размера судна, мощности двигателя и мощности лебедки. В пределах 1 морских миль (1,9 км) от берега есть запретная зона для земснарядов. Это связано с Приказом о ловле морского гребешка (Уэльс) от 2010 года, который исключает определенные районы из дноуглубительных работ. В дополнение к этому судам длиной более 12 м разрешено вести промысел только на расстоянии более 6 морских миль (11,1 км) от берега, и поэтому они не будут присутствовать в зоне разработки проекта (PDA).

В то время как земснаряды длиной менее 10 м ловят рыбу в водах Уэльса, на основании данных FishMap Môn (2014) и отзывов консультантов нет свидетельств того, что они работали в районе PDA.

Завершено

IGSWINDOWS | URBAN - резка

URBAN - резка

Важнейшим требованием к дальнейшему качеству окна является точно подобранный крой.Здесь устанавливается курс, насколько точен могут быть выполнены следующие этапы обработки. В поле резки, Городской предлагает широкий выбор машин. Есть двойные торцовочные пилы для в наличии алюминий и ПВХ, пилы для резки стекла, концевые фрезы, стальные пилы, пазовые пилы для V-образной сварки, пилы для резки полов, пилы для профилей внахлест и т. д.

Само собой разумеется, что все отрезные станки соответствуют высоким стандарта качества Urban и оснащены униформой, современной и прочная конструкция.Все режущие блоки могут быть интегрированы в существующие производственные линии. В дополнение к этому разному оборудованию, такому как имеются всасывающие устройства, транспортировочные ремни, опоры длины и т. д. также.

В результате производство может быть оптимизировано и спроектировано больше удобный для оператора в любое время.

Двойная торцовочная пила DGU 500 с пильным полотном Ø 500 мм

  • Полуавтоматический режим
  • Правая головка регулируется вручную
  • Обе головки можно вручную отрегулировать на 45 ° наружу и 30 ° внутрь.
  • Работа двумя руками

  • Контроллер низкого напряжения
  • В дополнение к этому пилы оснащены опорой для длинных заготовок
  • По запросу доступна версия длиной до 6 м
  • Цифровые измерительные дисплеи (стандарт)
  • Пила оснащена двумя вертикальными и двумя горизонтальными зажимами

Значения эмиссии, связанные с рабочим местом L pA = 90,4 дБ (A)

Константа безопасности измерения K = 4 дБ ( A)

Уровень звуковых характеристик L WA = 101,9 дБ (A)

Константа безопасности K = 4 дБ (A)

DGU 600 Двойная угловая пила с пильным полотном Ø 600 мм

  • для точной резки ПВХ и алюминиевых профилей без заусенцев.

  • -Правый и левый агрегат передвижной (центральная регулировка агрегатов с приводом шпинделя)

  • -Макс. длина реза 4000 мм, мин. 500 мм. внутренний размер под углом 90 °.

  • Включая пильные диски диам. = 600 мм, 2 трехфазных двигателя 3,0 кВт, 2800 об / мин,
  • Горизонтальные и вертикальные зажимные цилиндры, зажимное устройство для попарной резки
  • Упор для коротких деталей, выбираемый пневматически
  • Пневматическая регулировка агрегата 45 ° - 90 ° -135 ° с функцией обрезки кончика транца без пережима
  • Патрубок для вытяжки 100 мм на блок, центральная опора для опоры профиля
  • Контейнер для отходов и обрезков.
  • Роликовая направляющая 1800 мм, установленная на головке (крепление слева или справа)
  • Включая ПК с электронным управлением позиционированием с сенсорным экраном

Вес:
ок. 1900 кг

Мощность :
230-400 В
L1-L2-L3-N-PE
50-60 Гц
6,5 кВт - 3 x 16 A

Размер:
L = 7700 мм
H = 1875 мм
T = 1443 мм

Пила для резки стекла GLS 102, 200 / S

С нашими бисеропильными станками GLS 102 и GLS 200 / S для резки двух кромок из ПВХ в под углом 45 ° мы разработали для вас две очень прочные и универсальные машины которые просты в обслуживании.Вдобавок они убеждают своими соотношение цена-качество и оптимальное соответствие вашим производственным требования.

GLS 102, а также GLS 200 / S оснащены двумя мощными трехфазные двигатели по 0,75 кВт и четыре пневматических зажимных цилиндра с белыми резиновыми прижимными подушечками, чтобы избежать вмятин и следов на бусы. Последовательность зажима свободно регулируется переключателем (только в GLS 200 / с). Грязесъемные кольца направляющей каретки следят за тем, чтобы остатки не попадали. в подшипник и шариковые втулки. Это продлевает срок службы пилы в ваше производство.

Как правило, на обеих машинах можно отрезать две бусины одновременно. С GLS 200 / S мы даже предлагаем возможность разрезать четыре бусины за одну. рабочий шаг. Это гарантирует эффективность и помогает сэкономить ценные время производства, в то время как автоматическая подача обеспечивает постоянно высокий качество обработки. Дополнительно GLS 200 / S оснащен стеклом. блок моделирования с 10-кратным упором револьверной головки, имитирующий зажим бусины в глазурованном состоянии.Пильные полотна входят в комплект Доставка.

Опции:

  • выхлопные трубы URB 2200-2 (обязательно для GLS 200 / S)
  • выхлопное устройство для GLS 102
  • профильные ограничители
  • опора профиля: 3 м или 6 м
  • ручное измерительное устройство 1,5 м и 3 м
  • электронный ограничитель длины сервопривода
  • преобразователь частоты для скорости (для GLS 200 / S)

Gewicht:
GLS 102 - 175 кг
GLS 200 / S - 179 кг

Stromversorgung:
230/400 V
50-60 Гц
L1-L2-L3-N-PE
1,5 кВт

Maße:
GLS 102
L / T = 1075 мм, B = 510 мм, H = 1040 мм

GLS 200 / S
L / T = 975 мм, B = 685 мм, H = 1205 мм

Ограничитель длины LAEG 2600 / LAER 2600

Продуманная и износостойкая конструкция Urban's length s наверх LAEG 2600 а LAER 2600 - это основа для эффективного использования на вашем производстве.

  • LAEG 2600 с прямой опорой из нержавеющей стали (V2A) для штапиков
  • LAER 2600 с опорой роликового конвейера для дополнительных профилей

С помощью серводвигателей можно быстро и быстро изменить длину отдельных элементов. точно дошел. Кроме того, применяемая система позиционирования обеспечивает максимальная точность повторения, высокая удерживающая способность и короткое перемещение раз

Еще одним преимуществом является использование IPC в стандартной комплектации с большим сенсорным экраном. управление монитором и графическим меню.Интерфейсы RS232, USB для подключения сканер и подключение к сети, а также бесперебойное питание поставка интегрированы. Индивидуальные параметры резки и профиль зависимые увеличения длины (индивидуальные изменения для каждого профиля) стандарт.

Радиоизмерительная рейка с длиной измерения 1500 мм, включая удлинение до 2600 мм, доступна в качестве опции.

Вес:
ок. 170 кг

Мощность:
230 В
L1-N-PE

Двигатель:
400 В
50-60 Гц
L1-L2-L3-N-PE
1,5 кВт для Mobil 1602
2 кВт для Mobil 200

Управление освещением серий DGU и DGLC с фото / блокирующим входом Управление реле времени Вспомогательное оборудование Фотодатчик NSi Industries EPC-A Промышленные электрические оптоэлектронные изделия santafewash.com

Управление освещением серии

DGU и DGLC с переключателем времени управления входом фото / коррекции, дополнительным датчиком фото: Электронные фото детекторы: промышленные и научные. Управление освещением серий DGU и DGLC с переключателем времени управления входом фото / коррекции, дополнительным фотодатчиком: Электронные фотодетекторы: промышленные и научные. Этот низковольтный датчик NSi Industries EPC-A представляет собой сменный фотоэлемент для использования с таймерными переключателями серий DGU-A и DGLC-A. Он имеет светочувствительность от 1 до 100 футовых свечей (fc). Ударопрочный купол и основание сварены ультразвуковой сваркой для обеспечения максимальной прочности, а датчик принимает кабелепровод 1 / "и имеет возможность поворота на 180 градусов. Он внесен в список лабораторий Underwriter Laboratories (UL) и сертифицирован Канадской ассоциацией стандартов (CSA) для обеспечения качества и является подходит для управления освещением. Технические характеристики Датчик : Низкое напряжение , Включение / выключение : Окружающее освещение 1-100 фк Корпус : Ударопрочный пластик , Тип крепления Крепление для кабелепровода 1 / ". Максимальная длина участка 50 футов с # AWG (американский калибр проволоки) и 500 футов с # 18 AWG., Диапазон рабочих температур : от -1 до +11 градусов F (от -5 до +55 градусов C) , Соответствие стандартам : Внесено в список UL, сертифицировано CSA , 。Автоматические переключатели используются для включения и выключения электрических устройств и активируются по времени, свету , и движение. Активируемые по времени переключатели (также известные как таймеры) работают с заданными интервалами времени в течение дня или недели и могут быть механическими или электронными. Механические таймеры имеют циферблат с несколькими контактами для установки временных интервалов включения / выключения. Электронные таймеры оснащены ЖК-дисплеем и кнопками для установки временных интервалов.Активируемые светом переключатели (также известные как оптические или фото) срабатывают, когда уровни окружающего освещения достигают заданных значений, обычно измеряемых в фут-свечах. Активируемые движением переключатели (также известные как датчики движения) срабатывают, когда прерывается электронное поле заданного диапазона. Эти переключатели могут включать в себя логику энергосбережения, которая использует для работы комбинации времени, света и движения, и могут включать в себя одну или несколько розеток для устройств или контактов цепи. Автоматические выключатели используются для управления внутренним освещением, уличным освещением, бытовой техникой и двигателями небольшого оборудования.。NSi Industries производит электрические компоненты и датчики, осветительную продукцию и продукцию для управления энергопотреблением. Компания, основанная в 1975 году, расположена в Хантерсвилле, Северная Каролина.。。。





Управление освещением серий DGU и DGLC с переключателем времени управления входом фото / коррекции Аксессуар фотодатчика NSi Industries EPC-A

Замена лампочки Feit Electric 60etc-130 на Technical Precision 2 Pack. РАЗЪЕМ КАБЕЛЯ 8P4C 32,81 0985806 500 / 10M Упаковка из 1 шт.Первичная обмотка трансформатора 40 ВА 120 208 240 В Вторичная обвязка 24 В HVAC Печь все модели в описании Деталь НОВАЯ. TIANRUN Футболки с принтом динозавров Bady Boy с короткими рукавами и круглым вырезом в стиле пэчворк Детские короткие футболки, USB-кабель FEIAOPO S5 для всех Android и планшетов Green Note 4 5 S6 Выдвижной универсальный USB-кабель для зарядного устройства для Galaxy S7 Edge, удлинитель для последовательного мини-порта PcConnectTM DB25 Male DB25 Female. Кабель питания PRO OTG работает для BLU Dash L4 3G с питанием, подключенным к любому совместимому USB-аксессуару с MicroUSB, защитой от скачков напряжения ESD SMAKN 4K2K HDMI 3D Repeater Protector Extender. 450V Inc. NTE Electronics NEVh32M450EG Серия NEVH Алюминиевый электролитический конденсатор Емкость 22 мкФ Радиальный вывод 20% допуск по емкости, упаковка из 5 кабелей Konnekta Кабель Cat5e Blue Ethernet без ботинка 14 футов. В упаковке 1 КАБЕЛЬ D-SUB-AMN25B / AE25G / AMN25B A7NNB-2510G, радиаторы BTM MOUNT HEAT SPREADER EXP-HL. В упаковке 250 шт. JUMPER-h2502TR / A3048R / X 10 h3AXT-10110-R8.


анализ общенационального реестра травм (TraumaRegister DGU)

Abstract

Целью данного исследования было изучение эффективности и безопасности синтетической коллоидной реанимации среди пациентов с тяжелыми травмами.В период с 2002 по 2015 год проводился анализ жидкостной реанимации пациентов с травмами из общенационального реестра травм. Влияние синтетической коллоидной реанимации в догоспитальных учреждениях и отделениях неотложной помощи на почечную недостаточность, заместительную почечную терапию и полиорганную недостаточность анализировалось среди пациентов с возрастом ≥2 дней. Пребывание в отделении интенсивной терапии и внутрибольничная летальность были проанализированы среди всех пациентов. Было включено 48 484 пациента со средним возрастом 49 лет и средней степенью тяжести травмы 23 балла; 72.3% были мужчинами и 95,5% имели тупую травму. Анализ с поправкой на риск показал, что пациенты, получавшие> 1000 мл синтетических коллоидов, испытали увеличение частоты почечной недостаточности и заместительной почечной терапии (OR 1,42 и 1,32, соответственно, оба p ≤ 0,006). Использование любого синтетического коллоида было связано с повышенным риском полиорганной недостаточности ( p <0,001), но не влияло на больничную смертность ( p = 0,594). Между 2002 и 2015 годами снизилось использование синтетических коллоидов, а также общее потребление жидкости и использование продуктов крови.Данные этого анализа показывают, что реанимация синтетических коллоидов не дает положительных эффектов и может быть вредной для пациентов с тяжелой травмой.

Введение

Назначение

Синтетические коллоидные инфузионные растворы были разработаны для эффективного и экономичного повышения гемодинамической стабилизации. Одним из наиболее часто используемых синтетических коллоидов во всем мире является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 1 . Опасения по поводу использования крахмалов возросли после того, как в трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) было обнаружено, что ГЭК связан с более высоким риском острого повреждения почек и кровотечений у пациентов с сепсисом или критическим заболеванием 2 и более смертей у пациентов с сепсисом 3 , 4 по сравнению с кристаллоидами.Испытания побудили Немецкий федеральный институт лекарств и медицинских устройств обратиться в Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) с просьбой пересмотреть использование HES в 2012 году. Комитет EMA рекомендовал приостановить любое использование HES. Однако после того, как Великобритания в одностороннем порядке сняла с полок HES, была инициирована вторая проверка EMA. Вторая комиссия по оценке подтвердила, что растворы ГЭК нельзя использовать у пациентов в критическом состоянии или у пациентов с сепсисом и ожоговыми травмами, но разрешила их дальнейшее использование у пациентов с гиповолемией из-за острой кровопотери в течение первых 24 часов после плановой операции или травмы 5 .Это решение было основано на «некотором подтверждении того, что риски смертности и повреждения почек у хирургических пациентов и пациентов с травмами могут быть ниже, чем у пациентов в критическом состоянии и [септических] пациентов» 6 . Однако существует только одно небольшое проспективное РКИ с участием пациентов с травмами 7 , 8 . В целом, опубликованные исследования синтетической коллоидной реанимации в популяции травмированных имеют методологические недостатки из-за небольшого размера выборки, ограниченных периодов наблюдения, несравнимых групп исследования, отсутствия контрольных групп, непоследовательных определений и конечных точек исследования с низкой клинической значимостью 5 , 7 , 9 - 14 . Более того, в начале 2017 года базирующаяся в США группа по защите интересов пациентов Public Citizen подала петицию в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) с требованием запретить FDA растворы HES в США из-за «уникальных рисков, связанных с решениями HES» и того факта, что что они не предлагают «никаких преимуществ по сравнению с другими типами внутривенных растворов на рынке» 15 . Комитет EMA запросил у производителей ГЭК крупные рандомизированные постмаркетинговые клинические испытания для установления эффективности и безопасности ГЭК в периоперационных популяциях и популяциях с травмами 16 , 17 .В настоящее время таких данных нет. Хотя окончательное решение Европейской комиссии еще не принято, регулирующий орган по лекарственным средствам государств-членов Европейского Союза (CMDh) в начале 2018 года согласился с рекомендацией Комитета по оценке рисков фармаконадзора EMA о приостановлении действия растворов HES 18 . Таким образом, целью этого ретроспективного исследования реестра было дальнейшее выяснение соотношения риска и пользы синтетических коллоидов в большом реестре, который включает пациентов с тяжелыми травмами.

Результаты

За период исследования 199 977 пациентов были зарегистрированы в базе данных TraumaRegister DGU (TR-DGU). Из 119530 пациентов в возрасте> 16 лет, баллов по шкале тяжести травмы (ISS) ≥9, прямой госпитализации с места происшествия и без раннего направления в другую больницу 48 484 (41%) имели стандартную документацию данных и были включены в анализ. Средний возраст составил 48,5 ± 20,5 года (среднее ± стандартное отклонение), средний ISS - 22,7 ± 12,3 балла. Большинство пациентов составляли мужчины (72.3%) и получили тупую травму (95,5%). Механизмы травм включали дорожно-транспортные происшествия (27,3%), падения с высоты> 3 м (18,1%), падения с высоты <3 м (15,6%), аварии на мотоциклах (15,2%), аварии на велосипедах (8,3%), дорожно-транспортные происшествия с пешеходами. (7,4%) и пациенты, которых нельзя было отнести к одной из этих групп (8,0%). Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) составляла в среднем [1 -й квартиль , 3 -й квартиль ] 4 [2, 13] дня, продолжительность пребывания в стационаре составляла 16 [9, 28] дней.

Демографические данные исследуемой когорты и результаты лабораторных исследований при поступлении в отделение неотложной помощи представлены в таблице. В таблице приведены объемы жидкостной реанимации и переливания продуктов крови. Пациенты, получавшие более высокие объемы синтетических коллоидов, получали больше продуктов крови. Реанимация синтетических коллоидов значительно снизилась в течение периода исследования (рис.). Аналогичным образом снизилось общее потребление жидкости, а также использование эритроцитов, свежезамороженной плазмы и концентратов тромбоцитов (рис.).

Таблица 1

Исходные характеристики, лабораторные результаты и продолжительность пребывания.

Параметр Все пациенты
n = 48 484
Только кристаллоиды, n = 28 942 Синтетические коллоиды ≤ 500 мл, n = 7 416 Синтетические коллоиды 500–1000 мл, n = 5 686 1000 мл, n = 6,440
Возраст, лет 48,5 ± 20,6 51,4 ± 20,7 46.4 ± 20,3 44,5 ± 19,6 41,3 ± 18,1
Мужской пол 34 943 (72,3%) 20 436 (70,8%) 5 458 (74%) 4 153 (73,4%) 4896 (76,3%)
Тупая травма 45048 (95,5%) 27,060 (96,7%) 6,848 (94,7%) 5270 (94,5%) 5,870 (92,320%) 5,870 (92,320%) 5,870 (92,320%) Оценка тяжести травмы, баллов 22,7 ± 12,3 20. 2 ± 10,5 24,5 ± 12,9 26,4 ± 13,7 29 ± 14,2
Шкала комы Глазго (догоспитальная) 14 [9, 15] 14 [11, 15] 14 [ 7, 15] 13 [7, 15] 13 [6, 15]
САД при приеме в стационар, мм рт. Ст. 130 [110, 147] 132 [120, 150] 120 [108, 140] 120 [100, 140] 115 [99, 130]
Частота пульса при ED ad-
Миссия, 1 / мин
88 [76, 100] 85 [ 75, 98] 89 [77, 100] 90 [80, 102] 92 [80, 110]
Шок при поступлении в ЭД
(САД ≤90 мм рт. Ст.)
4885 (10.5%) 1637 (5,9%) 911 (12,7%) 916 (16,6%) 1421 (22,8%)
Ожидаемая смертность (%) на основе оценки RISC II 12,8 ± 23,6 10,4 ± 21,3 14,2 ± 25 16,2 ± 26,4 19 ± 27,5
ЭД результаты лабораторных приемов
Гемоглобин, г / дл 12,9 [11,1, 14,3] 13,5 [12,1, 14,7] 12,5 [10.8, 13,9] 11,9 [10, 13,5] 10,7 [8,7, 12,6]
Количество тромбоцитов, Gpt / л 211 [168, 257] 218 [177, 263] 208 [ 165, 255] 198 [155, 249] 186 [142, 235]
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), сек 28 [25, 32] 27 [24,3, 31] 28,5 [25, 33] 29,4 [26, 35] 32 [27, 41]
Протромбиновое время (значение Quick),% 87 [72, 99] 91 [79, 100 ] 84 [70, 96] 80 [64, 93] 71 [54, 87]
Международное нормализованное отношение (INR) 1.09 [1, 1,2] 1,05 [1, 1,14] 1,1 [1,01, 1,23] 1,14 [1,04, 1,30] 1,23 [1,09, 1,48]
Лактат, ммоль / л 2 [1,3, 3,2] 2 [1,3, 3] 2,01 [1,3, 3,28] 2,2 [1,4, 3,7] 2,4 [1,5, 4,2]
Избыток основания, ммоль / л - 1,7 [−4,2, 0,5] −1 [−3,1, 1] −2,3 [−4,8, −0,1] −2,9 [−5,6, −0,6] −4 [−6,9, −1.5]
Продолжительность пребывания
Срок пребывания в ОИТ, дней 4 [2, 13] 3 [1, 9] 6 [2, 15] 7 [3, 17] 10 [4, 21]
Срок пребывания в стационаре, дней 16 [9, 28] 14 [8, 23] 19 [10, 30] 22 [12, 35] 26 [13, 42]

Таблица 2

Жидкая реанимация и переливание продуктов крови до поступления в отделение интенсивной терапии.

9049 ± 70
Объемы жидкости Все пациенты n = 48 484 Только кристаллоиды, n = 28 942 Синтетические коллоиды ≤ 500 мл, n = 7 416 Синтетические коллоиды 500–1000 мл, n = 5 686 1000 мл, n = 6,440
Общий объем жидкости до госпитализации, мл 1,044 ± 780 748 ± 513 1,143 ± 662 1,428 ± 763 1,923 ± 1,034 9000 9lo0003 до Crystal ОИТ, мл 2,074 ± 1,650 1,619 ± 1,215 2,183 ± 1,615 2,526 ± 1,742 3,600 ± 2,173
Коллоиды до ОИТ, мл 472 ± 805 979 ± 77 2,132 ± 940
дано эритроцитов (%) 17.4% 5,2% 18,5% 30,5% 59,1%
Количество единиц, если указано * 6,7 ± 7,8 5,1 ± 5,9 5,3 ± 5,8 5,9 ± 5,9 8,8 ± 9,2
Заданное FFP (%) 11,9% 3,0% 11,6% 20,2% 45,3%
Количество единиц, если указано * 8,0 8,0 6,4 ± 6,3 6,5 ± 6,0 6.8 ± 6,0 9,4 ± 6,3
Количество введенных тромбоцитов (%) 3,9% 1,1% 3,2% 5,9% 16,0%
Количество единиц, если указано * 2,6 ± 2,7 2,4 ± 2,3 2,4 ± 2,2 2,3 ± 1,9 2,8 ± 3,2

Реанимация жидкости и переливание продуктов крови с течением времени, стратифицированные по шкале тяжести травмы (ISS).

Влияние дозировки синтетического коллоида на исходы

В таблице представлены эффекты дозировки синтетического коллоида на результаты исследования, представленные в виде описательной статистики, одномерных отношений шансов и скорректированных отношений шансов анализов логистической регрессии, контролирующих влияние факторов риска и кластеризацию.Подробные результаты многомерного анализа приведены в таблицах S1 - S4 . В когорте исследования 36 330 пациентов с длительностью пребывания в ОИТ> 2 дней послужили основой для анализа заместительной почечной терапии, почечной недостаточности и полиорганной недостаточности. Из них 1256 пациентов (3,5%) прошли заместительную почечную терапию, а у 1785 (4,9%) развилась почечная недостаточность. Пациенты во всех трех группах синтетических коллоидов имели более высокие показатели заместительной почечной терапии и почечной недостаточности, чем пациенты в группе кристаллоидов (все p ≤ 0.022 в одномерном анализе). После корректировки факторов риска только пациенты, получавшие> 1000 мл синтетических коллоидов, имели значительно более высокие показатели заместительной почечной терапии (отношение шансов 1,42 [95% доверительный интервал 1,11–1,82]; p = 0,006) и более высокие показатели почечной недостаточности ( отношение шансов 1,32 [1,12–1,57]; p = 0,001), чем у пациентов, получавших только кристаллоиды. Эффекты синтетической коллоидной реанимации на заместительную почечную терапию не различались в подгруппах пациентов, стратифицированных по возрасту (рис. S1 ). Полиорганная недостаточность развилась у 10 026 пациентов (27,6%). После корректировки факторов риска и кластеризации пациенты во всех группах синтетических коллоидов имели значительно более высокие показатели полиорганной недостаточности, чем пациенты, получавшие только кристаллоиды; отношение шансов составило 1,36 [1,24–1,5] в группе коллоидов <501 мл; 1,39 [1,27–1,53] в группе коллоидов 501–1000 мл и 1,40 [1,23–1,6] в группе коллоидов> 1000 мл, все p <0,001. Таблица S5 показывает частоту и скорректированные отношения шансов для различных типов органной недостаточности в соответствии с подгруппами инфузионной терапии.

Таблица 3

Влияние дозировки синтетического коллоида на исходы.

9 9488 (ссылка) 803 (4,0%) , 1,7) 1 9000 мл Синтетические 956 (12.9%) 0,485
Результат Показатели: n (%) Одномерное ИЛИ (95% ДИ) p-значение Скорректированное OR (95% ДИ) a p-значение
Заместительная почечная терапия b <0,001 0,033
Только кристаллоиды (справочная информация) 512 (2.5%) 1 - 1 -
Синтетические коллоиды ≤500 мл 216 (3,6%) 1,43 (1,22, 1,68) <0,001 1,17 (0,92 ) 0,105
500–1000 мл 186 (3,9%) 1,54 (1,3, 1,83) <0,001 1,10 (0,90, 1,34) 0,366
> 342 (6,3%) 2,56 (2,22, 2.94) <0,001 1,42 (1,11, 1,82) 0,006
Почечная недостаточность b <0,001 0,002 0,002
1 1
Синтетические коллоиды ≤500 мл 280 (4,7%) 1,18 (1,02, 1,35) 0,022 1,02 (0.9, 1,17) 0,746
500–1,000 мл 256 (5,3%) 1,35 (1,17, 1,56) <0,001 1,05 (0,90, 1,17) 0,549
1000 мл 446 (8,2%) 2,14 (1,9, 2,41) <0,001 1,32 (1,12, 1,57) 0,001
Множественная органная недостаточность b <0,001 <0.001
Только кристаллоиды (справочные) 4388 (21,8%) 1 - 1 -
Синтетические коллоиды ≤500 мл 1844 (30,849%) 1844 (30,849%) <0,001 1,36 (1,24, 1,5) <0,001
500–1000 мл 1,599 (33,3%) 1,79 (1,67, 1,91) <0,001 1,39 ( 1,27, 1,53) <0.001
> 1000 мл 2,195 (40,3%) 2,41 (2,26, 2,57) <0,001 1,40 (1,23, 1,6) <0,001

c

<0,001 0,594
Только кристаллоиды (справочные) 3,021 (10,4%) 1 - 1 - -
1,27 (1,18, 1,37) <0,001 0,96 (0,86, 1,07) 0,473
500–1000 мл 823 (14,5%) 1,45 (1,34, 1,58) 9000 <0,001 0,99 (0,87, 1,12) 0,829
> 1000 мл 1,112 (17,3%) 1,79 (1,66, 1,93) <0,001 1,06 (0,91 90 1,2491)

Влияние синтетической коллоидной реанимации на больничную смертность было исследовано среди всех включенных 48 484 пациентов.После поправки на факторы риска показатели смертности не показали значительных различий между группами только кристаллоидов и синтетических коллоидов ( p = 0,594) (таблица).

Обсуждение

Основные результаты этого анализа ранней жидкостной реанимации у пациентов с тяжелыми травмами из общенационального регистра травм показывают, что реанимация синтетических коллоидов объемом более 1000 мл была связана с повышенной потребностью в заместительной почечной терапии и использовании синтетических коллоидов в любых случаях. доза была связана с увеличением случаев полиорганной дисфункции.Однако показатели госпитальной смертности с поправкой на риск не различались между пациентами, получавшими дополнительную реанимацию синтетическими коллоидами или только кристаллоидами.

Наши данные также показывают, что побочные эффекты синтетических коллоидов на функцию почек и коагуляцию не различались между возрастными группами, в отличие от результатов предыдущих небольших исследований 7 , 10 - 13 . Кроме того, с 2008 года использование синтетических коллоидов постоянно снижалось, и это снижение было связано с параллельным уменьшением общего потребления жидкости.

Повышенная частота повреждения почек также наблюдалась в других небольших когортных исследованиях с травмами 12 , 13 и в большом обсервационном исследовании пациентов, перенесших внесердечную хирургию 19 . Мета-анализ влияния HES 130/04 на необходимость заместительной почечной терапии выявил повышенный риск у хирургических пациентов 20 . Это соответствовало результатам РКИ по сепсису 3 , 4 и тяжелобольным пациентам 2 и проспективному когортному исследованию синтетических коллоидов у кардиохирургических пациентов 21 .Могут потребоваться исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы показать влияние синтетических коллоидов на смертность.

Предлагаемый эффект экономии жидкости коллоидной реанимации в диапазоне от 3 до 4 раз ниже потребности в жидкости был опровергнут крупными РКИ 2 - 4 , 22 . Соотношения жидкостей в этих испытаниях варьировались от 1: 1 до 1:14 2 - 4 , 22 . Наши данные показали, что уменьшение использования синтетических коллоидов с течением времени не сопровождалось увеличением общего потребления жидкости.Более того, переливание эритроцитов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы постоянно снижалось во всех группах тяжести травм наряду со снижением использования синтетических коллоидов. Пациенты, получавшие большие объемы синтетических коллоидов, также получали больше продуктов крови. Мы не можем сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между дозировкой синтетических коллоидов и продуктами крови, поскольку и то и другое находится под влиянием неизмеримого фактора кровопотери. Однако введение синтетических коллоидов связано с коагулопатией и увеличивает потребность в переливании эритроцитов, как это было последовательно показано в крупных РКИ, в которых кристаллоиды сравнивали с ГЭК при сепсисе и тяжелобольными пациентами 2 - 4 .Повышенный риск кровотечения после введения ГЭК был также обнаружен в мета-анализах РКИ у кардиохирургических пациентов и в периоперационном периоде 23 , 24 . Кроме того, существуют убедительные доказательства увеличения времени кровотечения и снижения плотности сгустка из исследований in vitro 25 и доказательства увеличения кровотечений и смертности в исследованиях на животных 26 - 28 .

Механизмы этих неблагоприятных эффектов были приписаны вмешательству синтетических коллоидов во многие компоненты системы коагуляции, например.g., вызывая приобретенную болезнь фон Виллебранда, активируя тромбоциты 29 - 31 , продлевая хранение в тканях и управляя токсичностью клеток 32 , 33 . Поглощение тканями также может быть причиной общей более высокой частоты полиорганной дисфункции, которую мы наблюдали в группе синтетических коллоидов этой когорты пациентов с травмами. Кроме того, многочисленные исследования показали, что неблагоприятные эффекты крахмала не зависят от размера молекулы, степени замещения и источника крахмала, например.г., картофель или кукуруза 2 - 4 . Хорошо известно, что побочные эффекты ГЭК зависят от дозы и средней кумулятивной дозы 4 , 19 , 21 . Таким образом, EMA рассматривает побочные эффекты от введения HES как эффект класса 34 . В своем недавнем решении ограничить использование ГЭК EMA и FDA снизили рекомендуемую дозу ГЭК с 50 мл / кг в день до 30 мл / кг один раз в 24 часа.В нашем исследовании средняя кумулятивная доза синтетических коллоидов составляла примерно 26 мл / кг. В этой дозировке не наблюдалось влияния на уровень госпитальной смертности, но пациентам чаще требовалась заместительная почечная терапия и переливание эритроцитов. Эти результаты аналогичны результатам исследования CHEST, в котором изучалось использование крахмала у пациентов интенсивной терапии. Следует отметить, что в этом исследовании средняя кумулятивная доза составляла всего 18 мл / кг 2 . Это говорит о том, что рекомендованная в настоящее время максимальная доза ГЭК может быть вредной для пациентов.В настоящее время нет данных высококачественных исследований, показывающих, что 6% HES130 улучшил какие-либо важные для пациента результаты, в то время как есть устойчивые сигналы о вреде 35 . Наши результаты согласуются с выводами о побочных эффектах синтетических коллоидов, которые являются результатом крупных РКИ, систематических обзоров, исследований in vitro, и исследований на животных. Нет никаких доказательств того, что побочные эффекты, наблюдаемые при сепсисе и тяжелобольных пациентах, не должны аналогичным образом применяться к хирургическим пациентам и пациентам с травмами.Точно так же нет доказательств преимуществ использования синтетических коллоидов по каким-либо показаниям по сравнению с более дешевыми и безопасными альтернативами. Более того, человеческий альбумин как природный коллоид также не является подходящей альтернативой для реанимации травм из-за отсутствия положительных эффектов, ограниченной доступности и более высоких затрат 36 - 40 .

Исследования реестра имеют известные ограничения, и все результаты следует интерпретировать с осторожностью. Качество данных и полнота документированных параметров в регистрах обычно ниже, чем в проспективных клинических исследованиях.Например, TR-DGU не включал информацию об употреблении жидкости после поступления в реанимацию. Таким образом, возможно, что пациенты всех групп получали синтетические коллоиды во время пребывания в ОИТ. Кроме того, параметры этой базы данных не позволяют рассчитывать более сложные измерения острого повреждения почек, такие как оценка риска, травмы, отказа, потери, конечной стадии (RIFLE) и оценка сети Acute Kidney Injury Network (AKIN). Мы не можем исключить, что другие ковариаты, кроме тех, которые мы использовали для контроля дисбаланса в анализах множественной логистической регрессии, могли также способствовать неблагоприятным для пациента результатам, которые мы наблюдали в группах синтетических коллоидов в этом анализе.Возможно, введение синтетического коллоида является суррогатным маркером более больных пациентов (например, более высокая частота шока при поступлении в отделение неотложной помощи у пациентов, получавших <501 мл ГЭК, по сравнению с пациентами, получавшими только кристаллоиды). Эта разница кажется маловероятной из-за небольшого количества ГЭК. Еще одним недостатком нашего исследования было то, что TR-DGU различает только кристаллоидные, синтетические коллоидные и гипертонические / гиперонкотические растворы, а не тип кристаллоидов и синтетических коллоидов.Однако в службе неотложной медицинской помощи Германии наиболее распространенным синтетическим коллоидным раствором является HES 40 . Человеческий альбумин не используется для реанимации травм, и большинство используемых кристаллоидов представляют собой сбалансированные растворы 36 , 39 .

Мы не знаем, в какой степени наблюдаемое общее снижение потребления жидкости с течением времени и почти параллельное снижение трансфузии эритроцитов, свежезамороженной плазмы и концентратов тромбоцитов было вызвано уменьшением использования синтетических коллоидов с течением времени. 36 , 37 .Другие факторы, такие как сокращение интервалов времени до госпитализации, более ограничительное введение жидкости и улучшенная практика разрешающей гипотензии 38 , 39 , могли способствовать снижению потребления жидкости и потребности в переливании. Кроме того, более строгие показания к переливанию эритроцитов из-за более низкого порога гемоглобина как триггера для переливания крови также могли сыграть роль в этом развитии.

Методы

Источник данных

DGU TraumaRegister (TR-DGU) Немецкого общества травматологии (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU) было основано в 1993 году.Целью этой многоцентровой базы данных является создание псевдонимизированной и стандартизированной документации пациентов, страдающих серьезной травмой. Данные собираются проспективно в четырех последовательных временных точках от места аварии до выписки из больницы: (A) догоспитальная скорая медицинская помощь, (B) отделение неотложной помощи и первая операция, (C) отделение интенсивной терапии и (D) выписка из больницы. . Документация включает подробную информацию о демографии, типах травм, сопутствующих заболеваниях, доврачебном и стационарном лечении, курсе интенсивной терапии, соответствующих лабораторных данных (включая данные о переливаниях) и исходах каждого пациента.Критерием включения является госпитализация через отделение неотложной помощи с последующим лечением в ОИТ или госпитализация с признаками жизненно важных функций и смертью до поступления в ОИТ. Помимо немецких больниц в TR-DGU участвуют также больницы из 7 других европейских стран, но они включают только около 11% от общего числа пациентов. Дополнительную информацию о TR-DGU можно найти на сайте www.traumaregister-dgu.de.

Образец

В данном исследовании рассматривались только немецкие травматологические центры.Критериями включения пациентов в исследование были: ISS ≥9 баллов, возраст ≥16 лет, прямая госпитализация с места происшествия в травматологический центр, отсутствие раннего направления в другую больницу, стандартная документация (наличие информации об остром повреждении почек, заместительной почечной терапии , полиорганная недостаточность, переливание эритроцитов и смертность) с 2002 по 2015 гг., а также жидкостная реанимация на этапе догоспитальной неотложной медицинской помощи и / или на этапе отделения неотложной помощи.

Измерения

Чтобы изучить дозозависимые эффекты инфузий синтетических коллоидов, исследуемая когорта была разделена на четыре группы: (1) пациенты, получавшие только кристаллоиды, (2) пациенты, получающие дополнительные объемы синтетических коллоидов ≤500 мл, (3) пациенты получающие дополнительные объемы синтетического коллоида 501–1000 мл, и (4) пациенты, получающие дополнительные объемы синтетического коллоида> 1000 мл.Тип синтетического коллоида не уточняется. Однако в Германии реанимация коллоидной жидкостью на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи и в отделениях неотложной помощи выполняется только синтетическими коллоидами, которые в основном представляют собой растворы ГЭК 40 . Кроме того, в Германии не проводится догоспитальное переливание продуктов крови.

Основными конечными точками исследования были заместительная почечная терапия и почечная недостаточность во время пребывания в больнице. Вторичными конечными точками были полиорганная недостаточность и госпитальная летальность.В TR-DGU органная недостаточность была задокументирована в соответствии со следующими критериями 41 : оценка последовательной органной недостаточности (SOFA) ≥3 баллов для каждой системы органов или центральной нервной системы SOFA: шкала комы Глазго (GCS) <9 ; SOFA сердечно-сосудистая: потребность в адреналине, норадреналине или добутамине; ДИВАН печень: билирубин> 6 мг / дл; SOFA почек: креатинин> 3 мг / дл или <500 мл диуреза / 24 ч; и SOFA в легких: PaO 2 / FiO 2 -соотношение <200.Полиорганная недостаточность определялась как отказ двух или более систем органов в течение как минимум двух дней в соответствии с критериями TR-DGU, изложенными выше.

Статистический анализ

Группы жидкостной терапии сравнивали в отношении характеристик пациента и лечения с использованием стандартной описательной статистики. Чтобы исследовать долгосрочные изменения в жидкостной реанимации в течение периода исследования, годовые описательные данные были нанесены на график для общего объема жидкости, использования синтетических коллоидов, использования эритроцитов, свежезамороженной плазмы и концентратов тромбоцитов.Для контроля возможной систематической ошибки эти графики были разделены по степени серьезности ISS: умеренная (ISS 9–15), серьезная (ISS 16–24) и критическая (ISS ≥ 25).

Чтобы проверить влияние дозы синтетического коллоида на почечную недостаточность, заместительную почечную терапию, полиорганную недостаточность и больничную смертность, были рассчитаны модели логистической регрессии. Анализ госпитальной смертности проводился для всех включенных пациентов. Анализы относительно почечной недостаточности, заместительной почечной терапии и полиорганной недостаточности проводились среди пациентов, которые находились в отделении интенсивной терапии не менее двух дней, чтобы обеспечить соответствующий расчет в соответствии с определением TR-DGU на основе соответствующих категорий оценки SOFA.Переменные оценки пересмотренной классификации тяжести травм, версия II (RISC II), были включены в модели для контроля типичных факторов риска для пациентов с травмами 41 . Переменные RISC II контролируют недостающие значения, включая их в качестве подкатегорий. Кроме того, было включено переливание эритроцитов и инфузия более 4000 мл жидкости для контроля возможного нарушения ятрогенной коагуляции и кровотечений. Год лечения ≥2012 был включен для контроля долгосрочных изменений, связанных с введением немецких рекомендаций S3 по ведению пациентов с тяжелыми травмами 39 .Чтобы контролировать эффекты кластеризации пациентов в больницах, логистические регрессии были рассчитаны с использованием обобщенных оценочных уравнений с заменяемой ковариационной матрицей 42 . Статистические тесты проводились при двухстороннем уровне значимости p ≤ 0,05. Все вычисления были выполнены с использованием SPSS 18 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США), рисунки созданы с помощью R (R Development Core Team, Вена, Австрия).

Утверждение этических норм и согласие на участие

Комиссия по этическому контролю Медицинской ассоциации Саксонии-Анхальт, Галле, Германия (ID проекта 16 / 17–2017), отказалась от необходимости одобрения этических норм.Настоящее исследование соответствовало правилам публикации TraumaRegister DGU и было зарегистрировано как проект TR-DGU ID 2013–068. Согласие на участие не было применимо из-за ретроспективного характера исследования.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, созданные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, не являются общедоступными из-за положений об авторском праве DGU TraumaRegister Немецкого общества травматологии, но доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Границы | Ежегодно можно спасти более 500 детей! Десять согласованных действий по улучшению качества детской реанимации в странах DACH (Австрия, Германия и Швейцария)

Введение

До недавнего времени остановке кровообращения / дыхания у детей уделялось мало внимания в странах DACH (Австрия, Германия и Швейцария). Точное количество детей, нуждающихся в реанимации, недоступно для DACH из-за недостаточной инфраструктуры реестра и аудита.При экстраполяции данных из Северной Америки и Японии в год в странах DACH происходит ~ 5000 случаев остановки сердца у детей (в стационаре и вне больницы) (1, 2).

Несмотря на общую тенденцию улучшения показателей выживаемости с течением времени, общий исход после остановки сердца у детей все еще остается плохим. Многие успешно реанимированные педиатрические пациенты снизили качество жизни из-за стойких нарушений физических, психологических и исполнительных функций, а также эмоциональных нарушений, которые вызывают серьезную озабоченность у семей и общества (3).

Недавние исследования показывают, что качество педиатрической реанимации часто не соответствует рекомендуемым стандартам (4–6). Основываясь на обширных данных международных исследований, авторы этого заявления о позиции DACH предлагают реализовать 10 научно обоснованных действий (для внебольничных и внутренних остановок сердца, ВГОК и IHCA), которые должны улучшить показатели выживаемости и снизить заболеваемость. реанимированных детей с лучшим неврологическим исходом и качеством жизни. Согласно имеющимся данным, выживаемость с хорошим неврологическим исходом (PCPC 1 и 2) при ВГОК составляет от 2 до 12%, а при IHACA - 19–39% (7–10).В зависимости от этого наша инициатива в действиях может улучшить выживаемость с хорошим неврологическим исходом в диапазоне от 10 (OHCA) до 20% (IHCA). По приблизительным оценкам, это приведет как минимум к 500 детям в год с лучшими результатами в странах DACH, при этом в общей сложности будет сохранено> 35 000 лет жизни.

Следующие 10 действий / тезисов, такие как «10 тезисов Бад Болля на 10 000 жизней» (11), опубликованные для реанимации взрослых, предназначены для обеспечения рамок действий для всеобъемлющей, фундаментальной и межпрофессиональной переориентации клинических и организационных структур, касающихся реанимации. и постреанимационный уход за детьми.Следующие ниже тезисы и основные принципы также одобрены реанимационными советами Австрии, Германии и Швейцарии.

Практические рекомендации

Действие / Тезис 1

Предотвращение остановки сердца у детей имеет наивысший приоритет .

Лучшая реанимация - это предотвращенная (12). Хотя существуют противоречивые данные о пользе оценок раннего предупреждения (13–15), особенно в отношении снижения смертности, мы призываем выделить эту тему, продвигая систематическое внедрение и способствуя дальнейшему развитию и проверке систем раннего предупреждения.Необходимо сформировать бригады скорой медицинской помощи для ухода за этими детьми, подвергающимися риску реанимации.

Действие / Тезис 2

Регулярное обязательное обучение основам жизнеобеспечения с упором на адекватное сжатие грудной клетки и вентиляцию легких улучшает исход пациента. Дополнительные короткие тренировки «точно в срок» могут улучшить сохранение навыков реанимации .

Педиатрическая базовая система жизнеобеспечения (PBLS) должна выполняться со всем персоналом, обслуживающим острых педиатрических пациентов, в рамках межпрофессиональных и междисциплинарных занятий (16–21).

Своевременное начало базовой поддержки жизни и надлежащее выполнение высококачественной СЛР, включая использование автоматического внешнего дефибриллятора (AED), является обязательным навыком для медицинских работников. Высококачественный PBLS характеризуется правильной глубиной и скоростью сжатия, адекватной отдачей грудной клетки и достаточной вентиляцией. Необходимо минимизировать перебои. Было показано, что обеспечение оптимального PBLS улучшает выживаемость детей (22, 23).

Во время обучения участники должны получать адекватную обратную связь об успеваемости от устройств аудиовизуальной обратной связи в реальном времени и инструкторов (24, 25).Этими инструкторами должно быть квалифицированных тренера * [например, для форматов курсов, одобренных на международном уровне Европейским советом по реанимации (ERC) или Американской кардиологической ассоциацией (AHA)]. Учебные группы не должны превышать восьми участников. Хотя неясно, какой должна быть лучшая частота тренировок, мы предлагаем тренировочные занятия два раза в год, и как минимум по 2 часа каждые , также потому, что это, кажется, можно преобразовать. Эти занятия должны быть обязательными и проводиться в рамках обычного расписания.

Кроме того, «своевременное» обучение может быть предоставлено поставщикам медицинских услуг для обновления навыков реанимации и предназначено для поддержки регулярных тренингов по PBLS. «Прокатный освежитель» означает, что манекен помещается на тележку, которую «перекатывают» прямо в палату. Эта тренировка короткая (5–10 мин) и низкопороговая. Содержание и частота тренировок могут быть адаптированы к индивидуальным потребностям и были успешно реализованы для улучшения необходимых базовых навыков или, в частности, качества сжатия грудной клетки (26–29).

Действие / Тезис 3

Медицинский персонал, работающий с остро больными младенцами, должен пройти соответствующую педиатрическую подготовку по вопросам жизнеобеспечения (например, EPALS, PALS, PEARS, EPILS и т. Д., В соответствии с их ролью). Это обучение должно включать аспекты управления ресурсами экипажа. Необходимы дальнейшие исследования наиболее эффективных механизмов проведения обучения .

Весь медицинский персонал, работающий в зонах повышенного риска ( отделения интенсивной терапии, отделения интенсивной терапии и педиатрических отделения неотложной помощи) , должен пройти соответствующую педиатрическую продвинутую подготовку по жизнеобеспечению, соответствующую их сфере деятельности.Утвержденные на международном уровне форматы курсов предоставляются Европейским советом по реанимации (ERC) [EPALS] или Американской кардиологической ассоциацией (AHA) [PEARS, PALS].

Эти форматы расширяют обучение до сложных вопросов во время реанимации, а также включают командные аспекты, такие как командная работа и лидерство, управление задачами, своевременное принятие решений, а также осведомленность о ситуации. Они также учат адекватному уходу за тяжелобольными пациентами (предотвращение реанимации) в соответствии с действующими рекомендациями ILCOR по реанимации.

Недавние инициативы по совершенствованию реанимационных мероприятий в педиатрии были сосредоточены на применении фраз, связанных с действием, когнитивных вспомогательных средствах, преднамеренной практике быстрого цикла, инструкторах по СЛР, всестороннем подведении итогов и симуляционном обучении (29). Срочно необходимы размышления о текущей практике и исследования, чтобы обеспечить наиболее эффективный способ оптимизации реанимационных мероприятий и обучения персонала.

Действие / Тезис 4

Использование объективной (например, системы обратной связи в реальном времени) и субъективной обратной связи (напр.g., CPR-coach) оптимизирует качество компрессионных сжатий грудной клетки и должен использоваться как во время тренировок, так и в ежедневной догоспитальной и клинической работе .

Качество основных навыков жизнеобеспечения, особенно сжатия грудной клетки, решающим образом влияет на исход пациента и может быть оптимизировано с помощью систем обратной связи в реальном времени (30, 31). Следует регулярно использовать системы обратной связи, одобренные для педиатрических пациентов. Они могут повысить качество сжатия грудной клетки, предлагая в режиме реального времени информацию о степени сжатия, глубине сжатия и опорной силе.Их следует регулярно использовать на тренировках, а также в повседневной жизни в стационаре и вне больницы. Следовательно, они должны быть экономичными и простыми в использовании.

Тем не менее, как во время реальной, так и во время имитации остановки сердца, медработники часто плохо проводят СЛР, несмотря на получение визуальной (а иногда и вербальной) обратной связи от дефибриллятора. Тренер по СЛР - это обученный человек, который в режиме реального времени дает устную обратную связь о выполнении СЛР и улучшает соблюдение рекомендаций по СЛР. Это также поддерживает руководителя реанимации, чтобы он / она мог сосредоточиться на других аспектах во время реанимации.При наличии технологии обратной связи по СЛР добавление обученного тренера по СЛР к реанимационным бригадам увеличивает показатели качества СЛР, которые, в свою очередь, связаны с улучшенными исходами выживаемости при остановке сердца у детей (32–34).

Действие / Тезис 5

Структурированные разборы реанимационных мероприятий приводят к улучшению ухода за реанимационными детьми и их исходам .

Структурированные разборы аварийных ситуаций уже рекомендованы ERC и другими реанимационными обществами.Разбор полетов может проводиться сразу («горячо») и / или по прошествии определенного периода времени («холодно») после реанимационного мероприятия. В идеале они должны включать как минимум членов команды, вовлеченных в код. К участию в подведении итогов могут также входить и не участвующие члены команды, поскольку эти подведения итогов представляют собой ценную возможность для обучения. Обсуждения положительно влияют на производительность команды и удовлетворенность сотрудников, что приводит к повышению качества обслуживания. Кроме того, они увеличивают выживаемость реанимированных детей (35, 36).

Действие / Тезис 6

Постреанимационное лечение имеет решающее значение для улучшения исхода реанимационных детей и должно проводиться в соответствии со стандартными протоколами. Целью является создание специализированных центров педиатрической помощи после реанимации .

Как и у взрослых, постреанимационное лечение и уровень ухода за детьми после остановки сердца влияют на исход (37). Лечение включает целенаправленное регулирование температуры, защитную вентиляцию легких для достижения нормоксии и профилактику гипокапнии.Кроме того, необходимо контролировать артериальное давление для обеспечения адекватной перфузии головного мозга, предотвращения бремени гипотензии (38), предотвращения нарушений уровня глюкозы и электролитов в крови, адекватного обезболивания и седативного действия, а также мониторинга для выявления и лечения эпилептического статуса. Забота также распространяется на семью пациента и начало ранней реабилитации педиатрических пациентов после реанимации (39–42). Такой уровень помощи доступен не в каждом педиатрическом отделении. Поэтому утвержденные «педиатрические центры остановки сердца», физические или виртуальные, должны быть созданы соответственно центрам постреанимационной помощи для взрослых (43).Эти центры могут также поддерживать менее специализированные подразделения (например, с помощью телемедицины) в начальной стабилизации или разрешать перевод этих детей в эти центры.

Действие / Тезис 7

Основные данные каждого реанимированного ребенка должны быть внесены в ревизию или регистр. Участие в реестре должно быть обязательным для каждой больницы и системы неотложной помощи и должно включать данные о результатах доклинических, госпитальных и постбольничных результатов .

Хотя реанимационный регистр в настоящее время существует в Германии, очень мало данных о реанимированных детях в регионе DACH.Создание реестра, который собирает данные о доклинических, госпитальных и постбольничных исходах (неврологических и в целом) по каждой педиатрической реанимации, имеет важное значение для обеспечения улучшения качества. Поскольку существующие базы данных по-прежнему являются добровольными, необходимо принять меры к тому, чтобы каждая больница, лечащая педиатрических пациентов, участвовала в местном, европейском или всемирном регистре (например, Pediatric Resuscitation Quality Collaborative, PediResQ, https: //www.pedires-q. org) (44, 45).

Образцом успешного реестра является TraumaRegister ® Немецкого общества травматологии (DGU, http: // www.traumaregister-dgu.de/index.php?id=144), который установил мировые стандарты управления качеством пациентов с тяжелыми травмами (46). В настоящее время в нем участвуют девять стран с более чем 700 участвующими больницами и более 270 000 зарегистрированных случаев с 1993 года.

Действие / Тезис 8

Детские больницы нуждаются в регулярном обмене информацией и налаживании контактов для повышения качества обслуживания и повышения качества .

В дополнение к постреанимационной терапии успешно реанимированные дети часто нуждаются в лечении у нескольких педиатров (например.ж., педиатрическая реанимация, неврология, кардиология, инфекционные болезни, радиология, психология и реабилитация). Однако всего несколько детских больниц могут предложить все эти услуги. Несмотря на централизацию постреанимационной помощи, необходимо внедрение телемедицинских и других сетевых структур для оказания комплексной медицинской помощи для обеспечения качества и эффективности. Как и в неонатологии, необходимо определить определенные параметры, отражающие качество медицинской помощи (47). Эти параметры должны обеспечивать сопоставимость ухода и определять темы для дальнейших исследований и обучения.

Действие / Тезис 9

В каждой детской больнице должны быть руководители медицинских и медсестер по клинической реанимации, которые несут ответственность за предоставление адекватных стационарных и текущих услуг детской реанимации и обучения .

Качество реанимации после IHCA и связанных результатов сильно различается от больницы к больнице, а также от времени суток (48, 49). Для достижения наилучшего результата от реанимации необходимо специальное контактное лицо.Такой «реаниматолог» должен быть установлен в каждой детской больнице.

Основными задачами супервизора являются внедрение, организация, обучение и мониторинг обучения реанимации в больнице и управление данными. Кроме того, это лицо должно быть центральным контактным лицом по всем вопросам, касающимся детской реанимации в больнице, и предпочтительным контактным лицом для других внешних больниц или служб неотложной помощи. Руководитель реанимации должен получать эффективную поддержку со стороны руководства больницы с точки зрения времени, материально-технического обеспечения и администрирования.

Действие / Тезис 10

Больницы должны стремиться к внедрению и интеграции всех рекомендаций выше для достижения улучшений в педиатрической реанимации .

Чтобы улучшить исход тяжелобольных детей в долгосрочной перспективе, необходима всеобъемлющая и единая системная концепция. В идеале все вышеперечисленных действий следует рассматривать и реализовывать как полный пакет.

Однако может быть более целесообразным сначала начать с нескольких элементов, а остальные стремиться поэтапно внедрять, пока весь предложенный пакет не будет реализован на практике.

Выводы

Физическая и психическая инвалидность, возникшая в результате остановки сердца у ребенка, имеет исключительное значение для семьи и общества. Общее количество реанимационных мероприятий при остановке сердца у детей намного ниже (10%) по сравнению со взрослыми. Однако, если результаты рассчитываются с точки зрения количества сохраненных лет жизни, воздействие имеет большое экономическое значение.

Этими 10 действиями / тезисами мы хотим сфокусировать широкий круг тем, касающихся детской реанимации. Все начинается с важности улучшения профилактики и выявления опасных для жизни событий у детей, чтобы избежать остановки сердца у детей.Когда реанимация необходима, она может быть эффективной только в том случае, если последовательное и эффективное обучение будет постоянно предлагаться и соответствовать соответствующему объему передовой педиатрической помощи.

Важнее всего учиться у каждого пациента. Качество реанимационной и постреанимационной помощи должно быть измерено и оценено, и эти данные должны использоваться для выявления проблем для оптимизации помощи. Структурированный сбор данных о лечении и результатах в централизованном обязательном аудите / реестре дает возможность определить сильные стороны стационарной и внебольничной помощи (что прошло хорошо и почему) и проблемы, а также создает дорожные карты для улучшения качества.Должна быть возможность, чтобы краткосрочные и долгосрочные результаты были связаны с начальными параметрами реанимации, чтобы узнать и показать, как ранние результаты влияют на более поздние результаты.

Наша цель - улучшить исход после остановки сердца у детей в регионе DACH и во всем мире. Мы уверены, что реализация этих 10 действий / тезисов улучшит текущую медицинскую помощь и принесет большую пользу всем.

Авторские взносы

Все авторы придумали и разработали консенсус из 10 действий по улучшению педиатрической СЛР.Все авторы внесли существенные изменения в эту статью. Все авторы окончательно одобрили публикуемую версию.

Финансирование

Учредительное собрание рабочей группы в марте 2018 года прошло при финансовой поддержке компании ZOLL Medical.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эти действия одобрены реанимационными советами Австрии, Германии и Швейцарии.

Список литературы

1. Нагата Т., Абэ Т., Нода Э., Хасегава М., Хашизуме М., Хагихара А. Факторы, связанные с клиническими исходами остановки сердца у детей вне больницы в Японии. BMJ Open. (2014) 4: e003481. DOI: 10.1136 / bmjopen-2013-003481

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Girotra S, Spertus JA, Li Y, Berg RA, Nadkarni VM, Chan PS.Американская кардиологическая ассоциация получила рекомендации исследователей-реаниматологов. Тенденции выживаемости при остановке сердца у детей в стационаре: анализ от Get with the Guidelines-Resuscitation. Результаты Circ Cardiovasc Qual. (2013) 6: 42–9. DOI: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.112.967968

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. van Zellem L, Utens EM, Madderom M, Legerstee JS, Aarsen F, Tibboel D, et al. Остановка сердца у младенцев, детей и подростков: долгосрочное эмоциональное и поведенческое функционирование. Eur J Pediatr. (2016) 175: 977–86. DOI: 10.1007 / s00431-016-2728-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Найлз Д.Е., Дюваль-Арнульд Дж., Скеллетт С., Найт Л., Су Ф., Раймонд Т.Т. и др. Характеристика показателей качества педиатрической стационарной сердечно-легочной реанимации в рамках международного сотрудничества в области реанимации. Pediatr Crit Care Med. (2018) 19: 421–32. DOI: 10.1097 / PCC.0000000000001520

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Мерт К., Телфорд Р., Голубков Р., Сломин Б.С., Кристенсен Дж. Р., Бергер Дж. И др. Остановка сердца в стационаре у детей: факторы, связанные с выживаемостью и нейроповеденческим исходом через год. Реанимация. (2018) 124: 96–105. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2018.01.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Хант Е.А., Уокер А.Р., Шаффнер Д.Х., Миллер М.Р., Проновост П.Дж. Моделирование неотложных состояний педиатрической помощи в условиях стационара и остановки сердца и легких: подчеркивание важности первых 5 минут. Педиатрия. (2008) 121: e34–43 doi: 10.1542 / peds.2007-0029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Янг К.Д., Гауш-Хилл М., МакКланг С.Д., Льюис Р.Дж. Проспективное популяционное исследование эпидемиологии и исходов внебольничной остановки сердца у детей. Педиатрия. (2004) 114: 157–64. DOI: 10.1542 / педс.114.1.157

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Молер Ф. В., Сильверштейн Ф., Голубков Р., Сломин Б. С., Кристенсен Дж. Р., Надкарни В. М. и др.Лечебное переохлаждение при внебольничной остановке сердца у детей. N Engl J Med. (2015) 372: 1898–908. DOI: 10.1056 / NEJMoa1411480

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Матос Р.И., Уотсон С.Р., Надкарни В.М., Хуанг Х.Х., Берг Р.А., Миней П.А. и др. Продолжительность сердечно-легочной реанимации и категория заболевания влияют на выживаемость и неврологические исходы при остановке сердца у детей в стационаре. Тираж. (2013) 127: 442–51.DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.125625

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Молер Ф. В., Сильверштейн Ф. С., Голубков Р., Сломин Б. С., Кристенсен Дж. Р., Надкарни В. М. и др. Лечебная гипотермия после остановки сердца в стационаре у детей. N Engl J Med. (2017) 376: 318–29. DOI: 10.1056 / NEJMoa1610493

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Gräsner JT, Werner C, Geldner G, Böttiger BW. 10 Thesen für 10.000 Leben - Bad Boller Reanimationsgespräche 2014. Notfall Rettungsmed. (2014) 17: 313 DOI: 10.1007 / s10049-014-1878-з

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Акре М., Финкельштейн М., Эриксон М., Лю М., Вандербильт Л., Биллман Г. Чувствительность педиатрической оценки раннего предупреждения для выявления ухудшения состояния пациента. Педиатрия. (2010) 125: e763–69. DOI: 10.1542 / peds.2009-0338

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Белл Д., Мак А., Очоа И., Гордон М., Грегурих А.М., Тейлор Т.Педиатрическая оценка заблаговременного предупреждения детской больницы Техаса как показатель клинического ухудшения состояния у госпитализированных младенцев и детей: модификация инструмента PEWS. J Pediatr Nurs. (2013) 28: e2–9. DOI: 10.1016 / j.pedn.2013.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ламберт В., Мэтьюз А., Макдонелл Р., Фитцсимонс Дж. Педиатрические системы раннего предупреждения для выявления и реагирования на клиническое ухудшение состояния у детей: систематический обзор. BMJ Open. (2017) 7: e014497. DOI: 10.1136 / bmjopen-2016-014497

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Паршурам К.С., Драйден-Палмер К., Фаррелл С., Готтесман Р., Грей М., Хатчисон Дж. С. и др. Влияние педиатрической системы раннего предупреждения на смертность от всех причин у госпитализированных педиатрических пациентов: рандомизированное клиническое исследование EPOCH. JAMA. (2018) 319: 1002–12. DOI: 10.1001 / jama.2018.0948

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Rubio-Gurung S, Putet G, Touzet S, Gauthier-Moulinier H, Jordan I, et al. Обучение моделированию реанимации новорожденных на месте : рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. (2014) 134: e790 – e97. DOI: 10.1542 / педс.2013-3988

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Тейлен У., Фрейзер Л., Джонс П., Леонард П., Симпсон Д. Регулярный симуляционный тренинг на месте педиатрической бригады неотложной медицинской помощи ведет к устойчивому улучшению реакции больниц на ухудшение состояния пациентов, улучшению результатов в отделении интенсивной терапии и финансовой экономии . Реанимация. (2017) 115: 61–7. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2017.03.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Грейф Р., Локки А.С., Конаган П., Липперт А., Де Фриз В., Мсье К.Г. Ausbildung und Implementierung der Reanimation. Notfall Rettungsmed. (2015) 18: 1016–34. DOI: 10.1007 / s10049-015-0092-y

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Андреатта П., Франкель Дж., Боблик Смит С., Буллоу А., Марцано Д.Обучение междисциплинарной команды выявляет расхождения в институциональной политике и практике. Am J Obstet Gynecol. (2011) 205: 298–301. DOI: 10.1016 / j.ajog.2011.02.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Фиппс М.Г., Линдквист Д.Г., МакКонахи Э., О'Брайен Дж. А., Рейкер, Калифорния, Палья MJ. Результаты программы обучения рабочей силы и доставки с имитационным компонентом. Am J Obstet Gynecol. (2012) 206: 3–9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2011.06.046

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Andreatta P, Saxton E, Thompson M, Annich G. Имитационные коды, основанные на моделировании, значительно коррелируют с улучшенными показателями выживаемости педиатрических пациентов при остановке сердца и легких. Pediatr Crit Care Med. (2011) 12: 33–8. DOI: 10.1097 / PCC.0b013e3181e89270

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Sutton RM, Reeder RW, Landis W., Meert KL, Yates AR, Berger JT, et al.Частота компрессии грудной клетки и выживаемость после остановки сердца в педиатрических больницах. Реанимация. (2018) 130: 159–66. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2018.07.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Саттон Р.М., Найлз Д., Мини П.А., Апленк Р., Френч Б., Абелла Б.С. и др. «Вспомогательное» обучение: оценка навыков прикроватной сердечно-легочной реанимации под руководством инструктора и автоматическая корректирующая обратная связь для улучшения соблюдения режима сердечно-легочной реанимации поставщиками услуг базовой педиатрической поддержки жизни во время симуляции остановки сердца. Pediatr Crit Care Med. (2011) 12: e116–21. DOI: 10.1097 / PCC.0b013e3181e

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Wagner M, Bibl K, Hrdliczka E, Steinbauer P, Stiller M, Gröpell P, et al. Влияние обратной связи на качество сжатия грудной клетки: рандомизированное имитационное исследование. Педиатрия. (2019) 143: e20182441. DOI: 10.1542 / педс.2018-2441

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Найлс Д.Е., Саттон Р.М., Донохью А., Калси М.С., Робертс К., Бойл Л. и др.«Rolling Refresher»: новый подход к поддержанию компетентности психомоторных навыков при СЛР. Реанимация . (2009) 80: 909–12. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2009.04.021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Найлс Д.Е., Нишисаки А., Саттон Р.М., Элси О.Ю., Мини П.А., О'Коннор К.А. и др. Улучшенное сохранение психомоторных навыков сжатия грудной клетки с помощью короткого тренинга «Rolling Refresher». Simul Healthc. (2017) 12: 213–19. DOI: 10.1097 / SIH.0000000000000228

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Ченг А., Браун Л.Л., Дафф Дж. П., Дэвидсон Дж., Оверли Ф., Тофил Н. М. и др. Улучшение сердечно-легочной реанимации с помощью устройства обратной связи по СЛР и повторного моделирования (исследование СЛР CARES). JAMA Pediatr. (2015) 169: 137–44. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2014.2616

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Хант Е.А., Дюваль-Арноулд Дж. М., Нельсон-Макмиллан К. Л., Брэдшоу Дж. Х., Динер-Вест М., Перретта Дж. С. и др. Навыки реанимации в педиатрической резидентуре улучшаются после обучения в рамках «целенаправленной практики в быстром цикле». Реанимация. (2014) 85: 945–51. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2014.02.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Гуде П., Лукас Р.П., Вебер Т.П., Веккер С., Бон А. Эйнфлюсс фон Unterstützungssystemen bei der Reanimation: eine перспективные исследования моделирования для Untersuchung von Metronom und Echtzeit-Feedback. NOTARZT. (2016) 32: 271–76. DOI: 10.1055 / с-0042-110688

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Kramer-Johanson J, Myklebust H, Wik L, Fellows B, Svensson L, Sørebø H и др. Качество внебольничной сердечно-легочной реанимации с автоматической обратной связью в реальном времени: проспективное интервенционное исследование. Реанимация. (2006) 71: 283–92. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2006.05.011

CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Хант Э.А., Джефферс Дж., Макнамара Л., Ньютон Х., Форд К., Бернье М. и др. Повышение эффективности сердечно-легочной реанимации с CODE ACES2: набор качества для реанимации. J Am Heart Assoc. (2018) 7: e009860. DOI: 10.1161 / JAHA.118.009860

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Ченг А., Дафф Дж. П., Кесслер Д., Тофил Н. М., Дэвидсон Дж., Лин И. и др. Оптимизация эффективности СЛР с помощью коучинга по СЛР при остановке сердца у детей: рандомизированное клиническое испытание на основе моделирования. Реанимация. (2018) 132: 33–40. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2018.08.021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34.Пфайффер С., Лауридсен К.Г., Венгер Дж., Хант Э.А., Хаскелл С., Аткинс Д.Л. и др. Кодекс структуры команды и обучение международному сотрудничеству в области качества детской реанимации. Скорая педиатрическая помощь . (2019). DOI: 10.1097 / PEC.0000000000001748. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Вулф Х., Зебур С., Топиджан А., Нишисаки А., Найлс Д.Э., Миней П.А. и др. Междисциплинарный анализ остановки сердца в отделении интенсивной терапии улучшает исход выживаемости. Crit Care Med. (2014) 42: 1688–95. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000000327

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Маконочи И.К., Бингхэм Р., Эйх К., Лопес-Херсе Дж., Родригес-Нуньес А., Райка Т. и др. Рекомендации Европейского совета реаниматологов по реанимации 2015: раздел 6. Педиатрическая поддержка жизни. Реанимация . (2015) 95: 223–48. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2015.07.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Кидо Т., Ивагами М., Ясунага Х., Абе Т., Эномото Й., Мацуи Х. и др. Результаты внебольничной остановки сердца у детей в соответствии с характеристиками больницы, определяемыми годовым числом педиатрических пациентов с инвазивной механической вентиляцией легких: общенациональное исследование в Японии. Реанимация. (2020) 148: 49–56. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2019.12.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Топджиан А.А., Саттон Р.М., Ридер Р.В., Телфорд Р., Меерт К.Л., Йейтс А.Р. и др.Связь диастолической гипертензии сразу после остановки сердца и выживаемости после остановки сердца у детей. Реанимация. (2019) 141: 88–95. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2019.05.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Топджиан А.А., Френч Б., Саттон Р.М., Конлон Т., Надкарни В.М., Молер Ф.М. и др. Ранняя постреанимационная гипотензия связана с повышенной смертностью после остановки сердца у детей. Crit Care Med. (2014) 42: 1518–23. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000000216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Топджиан А.А., Гутьеррес-Колина А.М., Санчес С.М., Берг Р.А., Фрисс С.Х., Длугос Д.Д. и др. Электрографический эпилептический статус связан со смертностью и худшими краткосрочными результатами у детей в критическом состоянии. Crit Care Med. (2013) 41: 215–23. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e3182668035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Фергюсон Л.П., Дурвард А., Тибби С.М. Связь между артериальным парциальным давлением кислорода после реанимации после остановки сердца и летальностью у детей. Тираж. (2012) 126: 335–42. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.085100

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Конлон Т.В., Фалькенсаммер С.Б., Хаммонд Р.С., Надкарни В.М., Берг Р.А., Топджиан А.А. и др. Связь систолической функции левого желудочка и вазопрессорной поддержки с выживаемостью после внебольничной остановки сердца у детей. Pediatr Crit Care Med. (2015) 16: 146–54. DOI: 10.1097 / PCC.0000000000000305

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Шольц К.Х., Андресен Д., Бёттигер Б.В., Буш Г.Дж., Фишер М., Фрей Н. и др. Показатели качества и структурные требования для Центров остановки сердца - Немецкий совет по реанимации (GRC)]. Анестезиолог. (2017) 66: 360–62. DOI: 10.1007 / s00101-017-0311-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Hoffmann F, Gräsner J-T, Brenner S. Etablierung eines Reanimations- und Hypothermieregisters für Kinder. Anästh Intensivmed. (2011) 52: 727–29.

45. Gräsner JT, Seewald S, Bohn A, Fischer M, Messelken M, Jantzen T. и др. Deutsches reanimationsregister - wissenschaft und reanimationsforschung. Анестезиолог. (2014) 63: 470–6. DOI: 10.1007 / s00101-014-2324-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Леферинг Р.Использование данных из реестров, таких как TraumaRegister DGU ( ® ), для оценки эффективности. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. (2016) 112 (Дополнение 1): S11–5. DOI: 10.1016 / j.zefq.2016.04.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Рохов Н., Ландау-Крангл Э., Ли С., Шуенеманн Х., Фуш С. Показатели качества, но не объем госпитализации. Объемы отделений интенсивной терапии новорожденных эффективны в снижении показателей смертности недоношенных детей. PLoS One. (2016) 11: e0161030 doi: 10.1371 / journal.pone.0161030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Саттон Р.М., Вулф Х., Нишисаки А., Леффельман Дж., Найлс Д., Мини П.А. и др. Усиление, ускорение, минимизация перерывов, но не достигаются целевые показатели сердечно-легочной реанимации на 2010 г. во время стационарной детской и подростковой реанимации. Реанимация. (2013) 84: 1680–84. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2013.07.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.Бханджи Ф., Топджиан А.А., Надкарни В.М., Престгаард А.Х., Хант Е.А., Ченг А. и др. Показатели выживаемости после остановки сердца у детей в стационаре в ночное время и в выходные дни. JAMA Pediatr. (2017) 171: 39–45. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2016.2535

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

обновить run_DGU.sh · 554043729a - DGU

@@ -72,11 +72,11 @@ def parse_args ():
# по умолчанию = Нет,
# type = int,
# help = "Записывать каждые X шагов обновления.")
# parser.add_argument (
# "--save_steps",
# по умолчанию = Нет,
# type = int,
# help = "Сохранять контрольную точку каждые X шагов обновления.")
parser.add_argument (
"--save_steps",
по умолчанию = Нет,
тип = целое,
help = "Сохранять контрольную точку каждые X шагов обновления.")
# parser.add_argument (
# "--seed", по умолчанию = 42, type = int, help = "Случайное начальное число для инициализации.")
# parser.add_argument (
@@ -120,7 +120,7 @@ def parse_args ():
парсер.add_argument (
"--train_url", type = str, default = "", help = "Путь к данным, лучше использовать абсолютный путь")
parser.add_argument (
"--data_url", type = str, default = "false", help = "Включить перемешивание данных eval, по умолчанию false")
"--data_url", type = str, default = "", help = "Включить перемешивание данных eval, по умолчанию false")
args = парсер.parse_args ()
возврат аргументов
@@ -129,8 +129,8 @@ def parse_args ():
по умолчанию set_default_args (аргументы):
args.task_name = args.task_name.lower ()
, если аргументы.task_name == 'udc':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 1000
, если не args.save_steps:
args.save_steps = 1000
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 100
, если не args.epochs:
@@ -140,8 +140,8 @@ def set_default_args (args):
# если не args.test_batch_size:
# args.test_batch_size = 100
elif args.task_name == 'dstc2':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 400
, если не args.save_steps:
args.save_steps = 400
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 20
, если не args.epochs:
@@ -153,29 +153,29 @@ def set_default_args (args):
# если не args.test_max_seq_len:
# args.test_max_seq_len = 512
elif args.task_name == 'atis_slot':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 100
, если не args.save_steps:
args.save_steps = 100
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 10
, если не args.эпох:
args.epochs = 50
elif args.task_name == 'atis_intent':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 100
, если не args.save_steps:
args.save_steps = 100
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 10
, если не args.epochs:
аргументов.эпох = 20
elif args.task_name == 'mrda':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 500
, если не args.save_steps:
аргументов.save_steps = 500
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 200
, если не args.epochs:
args.epochs = 7
elif args.имя_задачи == 'swda':
# если не args.save_steps:
# args.save_steps = 500
, если не args.save_steps:
args.save_steps = 500
# если не args.logging_steps:
# args.logging_steps = 200
, если не args.epochs:

В тот раз CDC спросил об использовании оружия в оборонительных целях

В прошлом месяце я обсуждал необходимость более серьезных и интеллектуально сбалансированных исследований использования оружия в Соединенных Штатах.В частности, я предложил, чтобы «любое исследование« насилия с применением огнестрельного оружия »включало в себя то, как оружие спасает жизни».

В частности, исследование 2013 года, заказанное Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и проведенное Институтом медицины национальных академий и Национальным исследовательским советом, показало, что «защитное использование оружия жертвами преступлений является обычным явлением»:

Почти все оценки национальных опросов показывают, что использование оружия жертвами в целях защиты по крайней мере так же распространено, как и использование оружия преступниками в наступательных целях, с оценками годового использования оружия в диапазоне от 500000 до более 3 миллионов в контексте примерно 300000 насильственных преступлений с применением огнестрельного оружия в США. 2008 г.

Впоследствии я узнал о недавней статье профессора Университета штата Флорида Гэри Клека «Что говорят опросы CDC о частоте использования оружия в оборонительных целях?».

Клек изучил некоторые ранее неопубликованные результаты исследований CDC, проведенных в 1990-х годах, и пришел к выводу:

В 1996, 1997 и 1998 годах Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) провели крупномасштабные исследования, посвященные использованию оружия в целях защиты (DGU), в четырех-шести штатах.Анализ исходных данных позволяет оценить распространенность ДГУ в этих областях. Оценки, основанные на исследованиях CDC, подтверждают оценки для тех же групп штатов, основанные на данных Национального обзора самообороны 1993 года (Kleck and Gertz 1995). Экстраполированные на США в целом данные опроса CDC предполагают, что защитное использование оружия жертвами преступлений гораздо более распространено, чем наступательное использование преступниками. CDC никогда не сообщал об этих результатах.

Впоследствии Клек удалил эту версию бумаги, хотя копию оригинала можно найти здесь.Как сообщает редактор Reason Брайан Доэрти:

Вы заметите, что исходная ссылка сейчас не работает. Роберт ВерБругген из National Review мне указал, что Клек рассматривает опросы CDC, обсуждаемые в этой статье, как если бы они были общенациональными по своему охвату, как и первоначальный опрос Клека, но, по всей видимости, таковыми не были. Судя по собственному взгляду VerBruggen на необработанные данные CDC, кажется, что в течение трех лет были обследованы следующие 15 штатов: Аляска, Колорадо, Гавайи, Кентукки, Луизиана, Мэриленд, Миссисипи, Монтана, Огайо, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси. , Нью-Йорк, Северная Дакота, Пенсильвания и Западная Вирджиния.(В этих штатах, по данным переписи 2000 года, проживало около 27 процентов населения США.) Получив информацию об этом, Клек говорит, что пересчитает степень, в которой результаты опроса CDC действительно соответствуют или подтверждают его, и мы опубликуем обсуждение этих свежих данных. результаты, когда они появятся. Но пока Клек вытащил исходный документ из Интернета, ожидая его переосмысления данных и своих выводов.

Кроме того, экономист Алекс Табаррок отметил интересную проблему статистики в своем сообщении в блоге «Использование оружия в оборонительных целях и сложная статистика редких событий»:

Люди, отвечающие на опросы, могут ошибаться, а некоторые лгут, и причины могут быть двоякими.Некоторые люди могут не захотеть отвечать, потому что использование оружия в целях защиты могло быть незаконным (откажутся ли эти люди отвечать?). С другой стороны, озорные респонденты могут сообщить об использовании оружия в обороне только потому, что это звучит круто.

Однако серьезная проблема заключается не в неправильном кодировании как таковом, а в том, что неправильное кодирование редких событий, вероятно, будет асимметричным. Поскольку защитное использование оружия относительно редко при любом разумном сценарии, существует гораздо больше возможностей для неправильного кодирования, которое увеличивает использование защитного оружия, чем способов неправильного кодирования, которые снижают использование защитного оружия...

Суть в том, что хорошо знать, что исходный опрос Клека и Герца был воспроизведен - примерно 1% взрослых американцев действительно сообщили об использовании оружия в целях защиты в 1990-х годах, - но реальная проблема заключается в интерпретации опроса и для этого повторении. не помогает.

Так что же из этого могут сделать американцы, заинтересованные в рациональной политике в отношении оружия?

Мои собственные предварительные выводы:

1) Мы до сих пор точно не знаем, сколько защитных оружий (DGU) используется каждый год.

Доэрти предлагает свой собственный анализ причин, по которым указанные цифры могут быть как слишком низкими, так и слишком высокими в своей статье 2015 года «Как подсчитать использование оружия в оборонительных целях».

2) Количество DGU, вероятно, увеличилось с 1990-х годов.

Число американцев, имеющих законные разрешения на скрытое оружие, резко возросло с 1990-х годов до сегодняшнего дня, поскольку все больше штатов приняли законы, разрешающие такие разрешения. Имеет смысл предположить, что количество DGU также увеличилось.

(изображение в свободном доступе, любезно предоставлено Википедией)

3) Мы не знаем, почему CDC решил не публиковать эти данные за 1990-е годы.

Клек предлагает некоторые идеи в своей оригинальной статье. Одно возможное объяснение:

Другой фактор, однако, мог также сыграть роль в решении персонала CDC не сообщать о результатах DGU.Собственные опросы CDC для получения высоких оценок распространенности DGU явно не помогли усилиям по введению более строгого контроля над огнестрельным оружием, поскольку это подразумевает, что некоторые такие меры могут обезоружить людей, которые в противном случае могли бы использовать оружие для самозащиты.

Один чиновник CDC в 1990-х годах открыто заявил Washington Post , что его цель - создать общественное мнение о владении оружием как о чем-то «грязном, смертоносном и запрещенном». Учитывая эту историю, я не могу отклонить критику Клека.

4) Право на самооборону не зависит от статистики (повторяя точку зрения, которую я высказал в прошлом месяце).

Мне особенно нравится обсуждение этого вопроса Доэрти:

Какими бы интересными ни были попытки оценить по своей сути бесчисленное социальное явление невинных DGU (помня, что использование оружия для защиты обычно не означает стрельбу из оружия для защиты, на самом деле это, вероятно, означает лишь то, что менее четверти времени), когда дело доходит до государственной политики , право человека на вооруженную самооборону не должно быть предметом захвата только потому, что социолог не уверен, что достаточно большое количество других американцев защищалось с помощью оружия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *